【www.zhangdahai.com--会计个人工作总结】
【摘要】 目的 回顾性分析及报告指尖部断指再植的临床效果。方法 对32指指尖离断进行再植，采用逆行法，吻接1条动脉和1条指腹静脉，吻接1条指动脉或指动脉末端分支或末端指动脉弓分支加拨甲、放血等方法进行指尖部断指再植。结果 本组成活22指，成活率为100%，术后随访6～24个月，指体外形良好，感觉已基本正常，两点辨别觉为3～5 mm。结论 严格选择指尖再植的适应证，熟悉指尖部动静脉的解剖和高质量的血管吻合技术是保证再植成功的关键。
【关键词】指尖离断；再植；显微外科
指尖是指甲根以远部分，是再植的特殊区域［1］。指尖部位神经分布多，是手指最重要的感觉部位。缺损后对手指的功能及外形均产生严重的影响。自2006年开始我们对32指指尖离断进行再植，取得了比较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例22指，男19例，女3例；年龄22～49岁，平均35岁。受伤指别：拇指5指，示指6指，中指7指，环指3指，小指1指。损伤原因：切割伤10例0指，冲压伤5例5指，电锯伤4例4指，机器绞伤3例3指。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉，对离断指首先在手术显微镜下进行彻底的清创。然后探查并标记出血管、神经，利用逆行法进行再植：①清创完毕后，先于离断指尖内打入直径0.8 mm的克氏针，使针尖与远节指骨断面平齐备用；②缝合掌侧皮肤以固定远近端;③吻合掌侧静脉，将离断指尖向掌侧翻转，找到清创时标记的皮下静脉，用11/0～12/0无损伤缝合线吻合。静脉确实难以寻找时，可先吻合动脉，通血后根据皮缘渗血情况进行寻找。静脉的管径不一定很细，但是特别菲薄;④缝合指动脉、指神经；⑤固定指骨；⑥用5 0可吸收线缝合甲基质或甲床，注意勿损伤两侧的静脉。该组病例全部采用逆行法再植。吻合1条动脉18指，2条4指。选用动脉：指动脉末端分支18指，末端指动脉弓分支4指。吻合1条静脉15指，动静脉转流3指，未吻合静脉4指。指神经直接缝合1条17指，缝合2条3指，未缝合2指。术后行“三抗”治疗。对未吻合静脉或发生静脉危象者采用如下方法处理：①单纯小切口放血；②拔甲放血；③小切口或甲床局部加用肝素钠溶液滴注。
2 结果
本组22指全部成活，成活率达到100%.术后随访6～24个月，5指指甲发生增厚，卷曲畸形；8指指腹有不同程度的萎缩、细小。12个手指指腹丰满红润，外形良好，感觉中痛，触觉已恢复正常，两点辨别觉为3～5 mm。
3 讨论
自田万成［2］于1988年报道了指尖再植成活，使手指再植的平面达到极点，而指尖的缺损不仅使手指外形受到严重破坏，且可造成指尖灵敏的感觉功能丧失。近年随着显微外科技术的飞速发展，对离断指体断面较整齐、无明显挫伤、粉碎骨折及血管和神经撕脱的指尖离断均应争取再植，而严格把握指尖再植的适应证，是保证指体成活的首要条件。指尖再植的适应证主要是判断其再植后的成活率。而如何判断不能单凭肉眼观察应在手术显微镜下观察血管损伤的程度后才能作出一个比较客观的决定。指腹有较厚的脂肪垫，受伤时手指动脉弓及其分支受到该层脂肪的一定保护，即使是甲下和皮下有瘀斑，有时动脉弓及其分支也可以完好无损，故不应轻易放弃再植。只要指体完整，患者强烈要求再植，应尽可能地进行再植。
医师应熟悉指尖部动、静脉的解剖特点和掌握高质量的血管吻合技术，是保证再植成功的关键。手指末节、指固有动脉的主要终末支与对侧同名动脉弓，再向远端发出5条主要分支，走行于掌侧指屈肌腱附着处表面。两侧的1条较细（0.1～0.2 mm），居中3条较粗（0.2～0.3 mm）,各支相互交汇，任何1条均可进行吻合。该动脉起始点的解剖投影位于指甲半月线处。指尖背侧静脉较细小。指尖的掌侧静脉紧贴皮下，管壁菲薄，拇 示中环指的静脉在指尺侧稍粗大、小指的静脉在桡侧稍粗大，外径为0.1～0.4 mm。位于指甲中段以近平面的指尖离断后其静脉均可供吻合［3］,根据以上特点，清创时有目的地寻找血管是保证手术顺利进行的根本。
静脉寻找方法:①按显微解剖部位进行，静脉壁极薄紧贴于真皮深面，口径0.1 mm～0.3 mm，寻找时应沿真皮下用显微器械仔细寻找；②按静脉优势侧寻觅，小指位于桡侧，其他手指位于尺侧；③按皮下出血点，清创时看到有小的瘀血点应特别注意，可能就是静脉；④挤压法，指尖离断后，由于血管有一定的弹性，离断后会自动收缩，不易寻找，此时可轻轻按压指腹，缩于皮下的血管可弹出，便于寻找；⑤通血过程中应综合运用这几种方法寻找静脉。一般应采用两定点翻转90度法吻合，而后再于两侧壁连续缝合间断打结。手术中常用12/0或11/0显微缝线吻合。
逆行法吻合指尖静脉的优点：逆行法断指再植［4］由田万成于1987年首先创用，其后渐被广泛采用。该方法简便易行，尤其是解决了吻合指尖掌侧静脉的难题。主要优点如下：①手术全过程不需翻动伤手；②吻合血管时，不需附加切口，指动脉显露充分，术野清晰，操作方便；③先吻合血管，可使缺血时间过长的断指及早获得血供，有利于手指成活及恢复功能；④吻合手指掌侧静脉，能有效地预防或减少再植手指静脉危象；
指尖静脉回流不足时对应措施：静脉寻找困难，吻合难度大，势必造成指尖再植时静脉回流不畅，为防止出现静脉危象，我们采用的措施包括：①伤口内放置橡皮引流片引流，使伤口内积血及时排出;②常规静脉滴注低分子右旋糖酐。伤口局部放血，再植后静脉张力增高者，可在远离吻合的指尖掌侧静脉对侧用针头穿刺或用刀切口。只要掌握得好，处理适宜，再植术后成活率也较高。
参考文献
［1］ 丁自海，田万成，王昌德，等.指尖的血管分布特点.中华显微外科杂志，1998,21（增）：41.
［2］ 田万成，潘希贵,卢全中,等.指尖离断分型与再植.中华创伤骨科杂志，2000，2（3）：197 198.
［3］ 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社.1995:54 60.
［4］ 田万成.逆行法断指再植的临床研究与应用.手外科杂志，1987，3：34.
