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[关键词] 缺血性中风;痰瘀互阻型;中医药 [中图分类号] R743.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-14-03
缺血性中风属中医学“中风”的范畴,是临床常见病�多发病,其发病率、致残率、复发率高,严重影响人类的身心健康和生活质量。中医药治疗本病具有广阔的前景,并取得了较好的临床疗效,本文就缺血性中风的中医药研究进展予以简要综述。
1病因病机
缺血性中风的病因病机十分复杂,历代医家论述颇多。但归纳起来不外乎风、火、痰、瘀、虚。而在此病理基础中,痰瘀是重要的病理环节。痰瘀是中风的重要致病因素,这在古代医籍中已早有论述。如《素问・生气通天论》云“阳气者,大怒则形气绝,血菀于上,使人薄厥”。《丹溪心法》载“中风大率主血虚有痰”并主张“治痰为先”。《医学问对》载“中风内者……风火由下直上,将胃中津液顷刻化为痰浊,壅塞上焦……麻痹不仁者,血痹不流也”。《本草新编》更明确指出“中风未有不成痰瘀者也”。痰浊和瘀血作为缺血性中风的主要病理产物和治病因素,均可单独见于缺血性患者,但是,由于痰瘀在病理上密切相关,因此,痰浊和瘀血往往相互胶结,相兼为病。正如《明医杂著》云:“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证,以气虚死血痰饮为言。言论其病根源,以血病痰病为本也”。《医方考》云:“中风,手足不用,日久不愈者,经络中有湿痰死血也”。《诸病源候论》则曰“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也”。《血证论》亦主张“须知痰水之雍,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”。痰、饮可致瘀,瘀血、死血又可化饮,如董汉良所述,“痰滞则血瘀”,“血瘀则痰滞”。痰阻血瘀,经脉痹阻,气血运行不畅,筋骨肌肉失养,故生口角歪斜,半身不遂诸证。由此可见,痰和瘀在中风发生发展变化中是相互联系和不可分割的一对矛盾,二者相互依存相互转化,导致痰瘀互结。林心君等[1]认为,痰浊和瘀血是缺血性中风的主要病理产物和致病因素,痰瘀是缺血性中风病邪实的主要方面,可贯穿于本病之全过程。陈理书等[2]对100例中风病人进行临床分析后认为,痰瘀互阻是缺血性中风的病理基础。同时研究发现,缺血性中风患者都有血管病变、血压改变和血液理化改变,并在此基础上形成了血管的痉挛、硬化和梗死,这就是中医学所说的“瘀”的病理变化。另有研究表明,血清脂类含量的升高,是形成痰浊的主要生化物质基础。血脂的升高可降低红细胞膜的流动性,使其变形能力降低,增高血液黏滞性,而血黏度的增高又进一步影响血小板聚集,从而致瘀;瘀证的血液循环基础是血液流变的改变,即血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高,而这也是痰证的重要基础。李富汉[3]通过文献及临床研究提出,缺血性中风的发病,以血流变化而言,具有血流动力学障碍、血液黏稠度和凝固性增高、血压下降、血液缓慢等特点,与中医学之血瘀证有相近之处。血瘀与局部缺血缺氧、血液循环障碍、血液流变性异常、血液凝固性增高、动脉粥样硬化有关,并将血栓、动脉粥样硬化斑块等定为有形之瘀;将血液黏稠度增加、血流动力学障碍定为无形之瘀。因而,瘀血也可以看成是缺血性中风的病理基础。研究还显示,脑血管病大部分是在动脉粥样硬化的基础上,由各种诱因引起脑部血液供应障碍、缺血缺氧,导致脑组织坏死软化或局部血管破裂出血形成血肿。无论是出血性中风还是缺血性中风,其在发病前都有一个共同的病理生理学特征:微循环障碍和动脉粥样硬化引起的血管内皮损伤,而这正是血瘀证形成的病理基础。由此可见,痰瘀互结是中风病病理基础中的重要环节。
2辨证论治
明孙一奎倡导“治风之法初得病,即当顺气,即日久,即当活血,此万古不变之理。盖风病未免有痰,治痰先治气,气顺则痰清。治风先治血,血行风自灭。顺气和血,斯得病着”。痰瘀同治亦符合治风先治血之意。蔡健伟[4]认为痰瘀同治法是一个广泛的治则,是中医学“异病同治”的思想体现,临床研究表明,痰瘀同治的各种方药是通过改善血液流变学性质,加快血液流动,降脂抗凝,达到推陈致新、条畅经络、疏通气血之目的。李洪渊[5]用痰瘀同治法治疗缺血性中风失语,治疗组45例中,痊愈11例,显效20例,有效9例,无效5例,总有效率为88.89%;对照组45例中,痊愈2例,显效16例,有效13例,无效14例,总有效率为68.89%,治疗组疗效明显优于对照组。张志钧[6]从痰瘀论治中风病,采用急则治其标、缓则治其本的法则,根据中风痰瘀标证不同,采用熄风化痰法(风痰)、豁痰开窍法(浊痰)、清热涤痰法(热痰)、健脾化痰法(湿痰)、平肝通络法、凉血散热法、行气活血法、益气活血法治疗中风病,取得了满意的疗效。聂志玲[7]分5型辨证治疗:肝阳上亢型用天麻钩藤饮加减;风痰阻络型用半夏白术天麻汤加减;阳明腑实型用大承气汤加减;气虚血瘀型用补阳还五汤加减;肝肾阴虚型用地黄饮子加减。沈光茂[8]认为缺血性中风其本为气虚,标为痰浊壅滞脉络,久之成瘀,痰瘀互阻为其主要病机,所以治疗应以益气化痰、活血通络为主。拟补阳还五汤加减,在原方的基础上重用黄芪、麻黄、川芎、白僵蚕、全虫、法半夏、全瓜蒌等加强祛痰、化瘀、通络之功效,临床治疗36例,总有效率为94.4%。叶志中等[9]认为以痰为本,痰瘀互结,痹阻络脉实为中风病的重要病机因此在其发病初期应急投以祛痰通络之剂。他们以胆南星、天竺黄、全瓜萎、远志、地龙、蜈蚣、全蜴、白花蛇舌草等组成祛痰通络之剂,治疗急性脑梗死63例,有效率92.06%,显愈率65.08%,疗效显著。陶庆文等[10]认为“痰”、“瘀”在中风病病机演变中起着关键作用,创涤痰祛风、化瘀通络、活络复遂的通脉复遂汤,并随证加减,治疗脑梗死42例,显愈率88.3%,且治疗前后血液流变学指标显著改善,显示了良好的疗效。
3专方论治
李金环[11]以保和丸加味(基本方为陈皮、半夏、茯苓、炒莱菔子、连翘、山楂、神曲、丹参、赤芍、全蝎、地龙等)治疗痰瘀互阻型脑梗死患者50例,也取得了较好的临床效果,总有效率可达94%。刘兰印[12]采用化瘀消栓汤加减(黄芪、葛根、川芎、丹参、天麻、僵蚕、石菖蒲等)治疗缺血性中风60例,结果总有效率为96.67%。邹清[13]运用芪蛭通脉汤(生黄芪40g,水蛭10g,丹参20g,生大黄6g,当归15g,生山楂15g)治疗缺血性中风,与用血栓通加入低分子右旋糖酐静滴作比较,结果治疗组总有效率为95.00%,对照组为80.15%;两组比较治疗组疗效明显优于对照组(P
5实验研究
董少龙等[21]观察水蛭注射液对大鼠脑缺血再灌注损伤的防治作用。方法:采用大鼠双侧颈总动脉结扎再灌注模型,检测大鼠脑组织含水量及Ca2+含量的变化,脑组织匀浆及血清中的MDA、SOD、NO的含量;病理切片HE染色,观察组织病理学变化。结果:水蛭注射液能显著降低脑缺血再灌注损伤大鼠脑组织含水量及Ca2+含量,降低血清及脑组织中MDA、NO的含量,提高SOD的活性。细胞形态学变化显示该药物对神经细胞的保护效果优于对神经胶质细胞的保护效果。结论:水蛭注射液对大鼠脑缺血再灌液损伤有一定的预防和治疗作用,对大鼠大脑灰质的防治效果比对大鼠大脑白质的防治效果好。王雅贤等[22]观察活脑康对急性脑梗死大鼠血浆一氧化氮合酶(NOS)活力和一氧化氮(NO)含量的影响。方法:应用线栓法制备大鼠急性脑梗死模型。结果:治疗组血浆NO含量和NOS活力明显下降,与模型组相比差异显著(P
