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【摘要】 目的 探讨肾移植术后抗HLA抗体的表达与慢性移植肾肾病之间的关系。方法 共64名患者于2003年1月至2004年12月期间接受亲属肾移植手术。术前患者各项免疫学检查均为阴性且术后维持正常肾功能至少1年以上。在肾移植术后1年以后进行抗HLA抗体的检测并依据抗体检查结果将患者分为4组。分别在移植肾功能、急性排斥反应、肾移植术后巨细胞病毒（CMV）感染、急性肾小管坏死、抗HLA抗体出现时肾功能情况等方面整理患者临床资料加以分析并进行统计学处理。结果 全部64例患者中，24例（37．5%）出现抗HLA抗体。女性患者与抗HLA抗体的总体表达明显相关（P0．05）。多因素分析表明抗HLA II类抗体、急性排斥反应等是慢性移植肾肾病发生的相关风险因素。结论 肾移植术后抗HLA 抗体的监测可以帮助我们在移植肾功能尚未衰退之前及时发现将要出现CAN的高风险患者，并采取必要措施加以防治，从而减少CAN的发生，提高移植肾存活率。
【关键词】 HLA抗体；慢性移植肾肾病
Post-transplant anti-HLA antibodies as risk factor for chronic allograft nephropathy LI Xiao-bei, Hideki Ishida,et al. Daisuke Toki, Department of Urology, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100000,China
【Abstract】 Objective To prospectively analyze the relationship between the post-transplant anti-HLA class I and/or class II panel reactive antibodies and chronic allograft nephropathy (CAN).Methods 64 living donor kidney recipients were studied at a single center, with a graft functioning at least for 1 year. All the recipients were separated into four groups named as anti-HLA antibody (�), anti-HLA class I antibody (+), anti-HLA class II antibody (+) and anti-HLA I&II antibody (+) according to the results of anti-HLA antibody detection. The clinical data was collected on several aspects such as renal function, acute rejection, cytomegalovirus infection, acute tubular necrosis and creatinine level at the time of anti-HLA antibodies detected. Different methods of statistics were used to analyze the data.Results There were 37．5% of recipients with anti-HLA antibodies more than 1 year after transplantation. Female gender was related to anti-HLA antibodies positive. Graft function deterioration was associated with anti-HLA antibodies. Multivariate analysis showed independent association for acute rejection, recipient male gender and anti-HLA class II antibodies. Conclusion The presence of anti-HLA antibodies conferred a risk for chronic allograft nephropathy before a decline in renal function. Anti-HLA antibody monitoring is a useful method for the management of long-term kidney recipients.
【Key words】
Anti-HLA antibodies；Chronic allograft nephropathy
近年来，肾移植作为慢性肾功能衰竭的首选治疗已经取得了良好的临床效果，许多移植中心移植肾5年存活率达到85%以上。但是，慢性移植肾肾病（chronic allograft nephropathy, CAN）的发生率在肾移植术后仍然以每年3%～5%的速度递增[1]。而这些患者最终会发展成移植肾功能衰竭。因此，防治CAN或延缓其发生都将提高移植肾的存活率。CAN的发生原因是多方面的，其中免疫学因素起主要作用，因为HLA配型良好的患者CAN的发生率相对较低[2-3]。如今，研究抗体介导的排斥反应在移植领域已成为热门课题。本研究通过监测肾移植患者术后抗HLA I类和II类群体反应抗体的表达来探讨其与CAN发生的关系。
1 材料和方法
1．1 一般资料 本组患者共64例，于2003年1月至2004年12月期间接受肾移植手术，全部为亲属供肾。男41例，女23例。年龄12～65岁，平均（42±14．3）岁。同时具备以下条件：①患者至少维持正常移植肾功能1年以上，随访2年以上；②采用相同或相似的免疫抑制方案。本组患者全部采用三联免疫抑制方案（FK506，骁悉，甲强龙）；③无HLA零错配患者；④肾移植术前淋巴毒交叉反应试验（CDC）均为阴性；⑤肾移植术前群体反应抗体（PRA）检测均为阴性。患者血液标本分别在肾移植术后1～2年期间留取。本研究中各项检查和涉及患者个人的各项细节均已得到患者的认可。
1．2 抗HLA抗体的检测 本研究中所有抗HLA抗体（包括I类抗体和II类抗体）的检测全部使用流式细胞分析法（Flow PRA Assay），抗原板由美国Lambda公司提供。
1．3 资料分析及统计学处理 根据抗HLA抗体检查结果，全部患者分为4组。分别记为I类抗体（+）、II类抗体（+）、I类和II类抗体（+）、抗体（�）。在以下方面收集各组患者的资料：①移植肾功能；②急性排斥反应；③肾移植术后巨细胞病毒（CMV）感染；④急性肾小管坏死；⑤抗HLA抗体出现时的肾功能情况。对于血清肌酐值上升至基准值2倍以上的患者定义为移植肾功能衰退。CAN的诊断全部依据病理检查结果。按照移植肾病理Banff标准，诊断CAN的患者至少具备慢性间质纤维化和肾小管萎缩两大特点；C4 d染色在移植肾病理检查中常规使用以进一步确定抗体介导的排斥反应对移植肾组织的损伤。
本组资料中两组计数资料间比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。多元回归用于与抗HLA抗体相关的多因素分析。检验中P0．05）。在患者死亡率方面，各组间差异并无统计学意义
。对各个观察项目进行多元回归分析结果表明：抗HLA II类抗体、男性患者、急性排斥反应等因素与CAN的发生明显相关 见表2。
注：表中数字除特殊说明外均为百分数；ATN：急性肾小管坏死；AR：急性排斥反应；CMV：巨细胞病毒感染；SCr：检查抗体时的血肌酐值；CAN：慢性移植肾肾病；�aP0．05
3 讨论
在目前的肾移植工作中，确定与CAN发生有关的各种因素具有非常重要的临床意义。因为一旦这些因素被确定下来，我们即可对具有这些风险因素的患者群进行更加严密的监测，同时还可以通过必要的措施阻止或延缓CAN的病变进程。目的是减少移植肾丢失，提高移植肾存活率。
本研究中患者肾移植术前机体免疫条件相似，肾移植术后均保持1年以上肾功能正常状态，随访时间>2年。在此期间内，37．5%的患者出现抗HLA抗体，此发生率高于其他一些相关研究[4-5]。造成差异的原因，我们认为与不同研究中患者的选择和采血时间不同有关，不过这并不影响对抗HLA抗体阳性患者的分析。
从本组患者抗HLA抗体检测结果可以看出，I类抗体阳性率6．3%、I类和II类抗体均阳性率6．3%相比II类抗体阳性率25．0%来说很低，或许是由于抗HLA I类抗体主要与早期移植肾排斥反应有关[6]。本研究提示抗HLA I类抗体与CAN的发生无明显相关。在今后的研究中，进一步延长随访时间会帮助我们更好的理解二者之间的关系。
本组资料表明男性患者与CAN的发生有关，但这一结论目前还存在较大的讨论空间。因为我们还不能肯定此相关性究竟是性别因素所致还是由于肾移植供受者之间身材的差异所致。因为当供者为女性，受者为男性时，往往供受者间身材的巨大差异容易导致CAN的发生[7]。术后急性排斥反应是CAN发生的相关因素与其他研究结论相似[8]。
抗HLA II类抗体阳性作为一个独立的与CAN发生明显相关的危险因素很好的提示我们要对此类患者进行严密监测，特别是当他们还没有出现移植肾功能异常的时候就采取一些未雨绸缪的做法，可能会收到更好的效果。对于这些患者我们可以定义为高风险患者。对于血肌酐已经升高的抗体阳性的患者，我们更应当及时采取措施，因为抗体的出现可能就是导致肾功能减退的直接原因。
另外值得注意的是，在2年以上随访期间内的确有一部分患者既没有出现CAN，也没有出现肾功能减退，表现出了一种免疫适应状态。特别是在ABO血型不合肾移植患者中此类情况更为多见。具体的发生机制还不清楚，但是已有多个研究报道了此类现象：抗HLA抗体阳性的患者，甚至移植肾病理已经出现明确C4 d沉积的患者，仍然能够保持多年肾功能正常的状态[9-11]。我们认为，延长随访时间至5、10年，会对探讨其具体的发生机制及病程转归具有积极意义。
总之，为了减少CAN的发生，提高移植肾存活率，对肾移植患者术后进行抗HLA抗体特别是抗HLA II类抗体的监测可能会大大地帮助我们在移植肾功能尚未衰退之前及时发现将要出现CAN的高风险患者，从而采取必要措施加以防治。在免疫抑制方案上，我们除了应当使用抑制T细胞增殖的免疫抑制剂外，还应选择针对B细胞的药物。
参考文献
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