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【摘要】 目的 评价16层螺旋CT三期增强后三维重建在确定胆囊癌的CT分期和评价手术可切除性的价值。方法 27例临床和超声检查怀疑胆囊癌的病例，前�性分析其16层螺旋CT三期增强表现，其中20例做了胆囊癌根治性切除术或姑息手术的患者。三维容积重建评价血管的解剖及受侵犯情况，CT分期及可切除性评价与手术结果对照。结果 根据CT表现，8例肿瘤可切除，12例不能切除。术中发现11例肿瘤可切除，9例不能切除，3例CT分期过高，认为不能切除的病例是由于CT误诊十二指肠受浸润。在评价胆囊癌可切除性方面，CT的敏感性为72．7％(8/11)，特异性为100％，准确性为85％(17/20)，在肝脏和血管受侵犯方面和CT评价和手术所见完全一致，接受根治性胆囊癌切除的患者中发现6例血管变异。结论 三期增强螺旋CT三维重建是一种可靠的分期胆囊癌的影像方法，术前可确定血管的走行路径。�
【关键词】癌；胆囊；16层螺旋CT
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16-slice spiral CT in staging and assessing respectability of gallbladder carcinoma
MENG Yong，KONG Fan-bin,WU Xiao-jin.Department of CT,the First People’s Hospital of Xuzhou，Jiangsu 221002,China
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【Abstract】 Objective The purpose of our study was to determine the utility of three-phase 16-slice spiral CT with 3D reconstruction in the staging and respectability of gallbladder carcinoma.Methods 27 consecutive patients with suspected gallbladder carcinoma on clinical examination and routine sonography were prospectively analyzed with three-phase 16-slice spiral CT of these patients,only 20 who underwent a laparotomy for extended sholecystectomy or a palliative surgery were included in the study.Three-dimensional volume-rendered reconstruction was used for evaluation of the vascular invasion and anatomy.The staging and respectability as determined on CT were compared with preoperative findings.Results On the basis of the CT findings,eight tumors were respectable and 12 were untable.Overstaging by CT occurred in three patients due to overassessment of duodenal infiltration.CT had a sensitivity of 72．7%,a specificity of 100%,and an accuracy of 85% for determining respectability of gallbladder carcinoma.For the diagnosis of hepatic and vascular invasion by the tumor,there was 100% correlation between CT and surgery.Vascular variations were found in six of the 11 patients who underwent radical cholecystectomy.Conclusion Three-phase 16-slice spiral CT with 3D reconstruction is a comprehensive imaging technique for staging gallbladder carcinoma and determining the vascular road map before surgery.�
【Key words】Cancer;Gallbladder;16-slice spiral CT
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胆囊癌是胆道系统最常见恶性肿瘤，在CT和超声广泛应用之前，仅有不到10％的病例能够术前诊断[1]，随着影像学和导向活检技术进步，显著提高了胆囊癌术前诊断的可能性。大多数胆囊癌发现时都处于进展期，所以，胆囊癌的预后很差，因为手术是惟一有效的治疗方法，为了获得很高的手术切除率，术前准确评价胆囊癌范围相当重要，术前了解肝动静脉的走向路径对外科医生确定肿瘤的手术计划很有帮助[2-3]。Yoshmistu[4]首先描述了多层CT在评价胆囊癌局部扩散的价值。在本项研究中，笔者前�性评价16层螺旋CT在确定胆囊癌的可切除性和术前提供血管解剖路径的价值。�
1 材料和方法�
1．1 临床资料 27例临床和超声怀疑胆囊癌的患者，均做了前�性16层螺旋CT评价，20例做了广泛的胆囊切除或姑息手术(如肝管空肠吻合术，或胃空肠吻合术)纳入本研究。7例CT诊断为进展期胆囊癌，不需要或不能选择任何姑息手术。这7例患者经穿刺细胞学证实为胆囊癌，因为这些患者不能获得手术的相关性对照，不包括在本研究中，本研究包括男4例和女16例，年龄35~75岁(平均年龄50岁)，本研究的所有患者均在CT检查4周内接受手术。9例做了姑息性手术，如肝管空肠吻合，胃空肠吻合。根治性的肿瘤切除11例。CT表现与手术结果对照。�
1．2 CT检查技术 所有患者均进行16层螺旋CT三期增强扫描(CT机Light-speed pro 16GE)，扫描参数：120 KV，200~300 mA,准直 0．625 mm，球管旋转时间1．0 s，螺距0．562，床速5．62 mm/转。患者4~6 h禁食禁水，1．0~2 L水作为口服增强剂。首先进行上腹部平扫，获得轴位图像，然后使用高压注射器通过一个16号的套管针静脉注射三代显100 ml(350 mgI/mL)，注射速率3．5 ml/s，注射造影剂后25、75、300 s采集肝动脉期，门静脉期和延迟期图像。�
1．3 图像处理 轴位图像传至工作站(AW4．2GE)，由一位放射科医生处理获得肝动脉和门静脉的三维容积重建图像。由三位放射科医生前�性评价轴位和容积重建图像，分析肿瘤的形态，血管分布，局灶浸润，远处转移，肿瘤的可切除性。肿瘤不能切除的标准如下[1]：累及门静脉或肝动脉干；累及两叶肝动脉和门静脉分支；同时累及同侧的肝动脉和对侧的门静脉；同时累及两叶肝脏(在胆管汇合成肝管层面)；累及每个肝叶的邻近两个肝段；邻近侵犯结肠，十二指肠，或胰腺；存在肝转移；存在腹膜转移。局部淋巴结转移不是不能切除的标准。在轴位图像和三维容积重建图像上分析血管解剖和是否受侵犯。血管受侵犯的标准是血管壁不规则和血管的两面存在肿瘤[5-6]。与邻近器官间的脂肪间隙消失，被认为这些器官如十二指肠、结肠、胰腺、胆管受肿瘤浸润[4]。�
2 结果�
2．1 影像学表现�
2．1．1 形态学 9例患者，胆囊壁不均匀增厚，是最常见的征象，7例患者表现为胆囊肿块，4例患者表现腔内结节。20例患者中，动脉期增强，6例患者表现为高血供肿瘤，然而所有病变在门静脉期和延迟期表现为低密度或等密度。�
2．1．2 局部侵犯 邻近的肝脏侵犯14例(图1)，所有患者均累及IVB和V肝段，浸润范围1 cm作为淋巴结转移标准，2例患者肝门淋巴结转移，4例患者有胰腺周围和腹腔淋巴结转移。4例患者主动脉旁淋巴结转移，1例患者同时有腹腔淋巴结转移(图3)。然而主动脉旁淋巴结被认为是远处转移。�
2．1．4 血管侵犯和血管变异 4例患者在轴位和容积重建图像上发现血管受侵犯，包括左支门静脉受侵，门静脉主干受侵犯，右侧门静脉和右侧肝动脉受侵犯(图4，5)，肝动脉主干受侵犯各一项。9例患者发现血管变异，6例患者有肝动脉变异，3例患者右肝动脉起源于肠系膜上动脉，2例患者有一左侧副肝动脉起源胃左动脉，1例患者有一右副肝动脉起源肠系膜上动脉，左副肝动脉起源于胃左动脉。2例患者门静脉变异，门静脉主干三分叉1例，另一例患者右前支门静脉和左支门静脉共干。3例患者存在右副肝静脉，其中两例患者伴随其他血管变异。1例门静脉主干三分叉，另一例异位右肝动脉起源于肠系膜上动脉。一半的患者(50％)患者左肝静脉和中肝静脉在引流入下腔静脉之前形成共干，这被认为是正常表现而不是血管变异，2例左副肝动脉起源于胃左侧动脉患者中，有1例仅在轴位图像上显示这一支血管，其他血管变异在轴位和容积重建图像上均能看到。�
2．1．5 远处转移 1例病例发现腹膜转移，1例患者有肝转移和肺转移。4例患者有腹动脉旁淋巴结转移。�
2．1．6 可切除性 8例患者16层螺旋CT以为可以切除，12例患者认为不能切除。不能切除原因是十二指肠受侵犯6例，十二指肠受侵犯伴腹主动脉旁淋巴结转移2例，十二指肠和结肠侵犯1例。3例患者有2个以上不能切除的指征，十二指肠和门静脉主干受侵伴有腹膜种植转移，十二指肠和结肠受侵伴有腹主动脉旁淋巴结转移，腹主动脉旁淋巴结转移和肝肺转移各1例。�
2．2 手术结果 20例胆囊癌病例，11例(55％)术中发现可以切除，表1是CT表现和手术结果的对照。在诊断肝脏、结肠和胆管浸润，CT和手术完全一致。术中与CT结果不一致是十二指肠浸润，淋巴结转移和腹膜转移。�
2．2．1 十二指肠浸润 3例CT诊断十二指肠浸润而认为不能切除(图6)，术中发现可以切除，2例存在粘连，可以做袖状切除，一项术中发现十二指肠正常(图6)。�
2．2．2 淋巴结转移 胆囊管、胆总管周围，肝门淋巴结转移(N1水平淋巴结)8例。CT仅发现2例肝门淋巴结转移。6例患者术中发现胰周、十二指肠周围、门静脉周围、肠系膜上淋巴结转移(N2水平)，CT发现5例患者有淋巴结转移。1例胰腺周围淋巴结转移CT未发现。这些病例没有影响肿瘤的切除，因为这些区域淋巴结转移包括转移淋巴结包绕血管均不是不能手术切除的标准，术中4例腹主动脉旁淋巴结转移CT均清楚显示。�
2．2．3 腹膜转移 手术探查发现三例腹膜转移，CT发现1例。但这两例CT已确定为不能手术，1例患者因为广泛的结肠和十二指肠转移，另一例患者是腹主动脉旁淋巴结转移伴十二指肠浸润。�
2．2．4 血管受侵犯和血管变异 CT发现血管受侵犯的4例患者均经手术证实，术中发现。所有6例肝动脉变异，均经手术证实。CT显示9例静脉变异的患者，6例做了根治性切除。他们中的4例有动脉变异，(左侧副肝动脉起源于胃左动脉两例，异位的右肝动脉起源于肠系膜上动脉1例，1例有左右副肝动脉)。1例患者有门静脉(三分叉)和肝静脉变异(右侧副肝静脉)，1例仅有肝静脉变异(右侧肝静脉)。�
2．3 病理学资料 所有的肿瘤病理均是胆囊腺癌。�
3 讨论�
3．1 16层螺旋CT评价血管受侵犯和血管变异的价值 血管受侵，邻近器官浸润和肝及腹膜种植转移是胆囊不能切除最主要的指征[1]。本研究证实，16层螺旋CT是一种可靠地诊断血管受侵方法，MPR图像对血管受侵显示更准确。本组CT发现4例血管受侵，均经手术证实。螺旋CT三维容积重建图像，给临床供了胆囊癌与门静脉、肝动脉及其分支关系三维图像资料。另外，3D容积重建图像对显示制定手术计划所需的血管解剖很有价值，术前了解血管变异，获得血管走行图像对手术相当重要。肝静脉的解剖有助于临床制定肝段切除的手术计划。动脉变异影响手术计划和肝门的切开[7]。在本组病例中，11例手术能切除的胆囊癌中有6例(55％)CT发现血管变异，均经手术证实。1例左侧副肝动脉起源于胃左动脉的患者，因为血管太小，三维容积重建图像(3DVR)没有发现这支变异血管，仅在轴位图像上显示这一支血管。以前研究也报道容积重建图像不能显示管腔较小的血管[8]。当轴位图像与三维容积重建图像对血管显示存在差异时，应以轴位图像为准�
3．2 16层螺旋CT评价十二指肠和胆总管浸润的价值 肿瘤与邻近脏器的脂肪间隙消失，一直是被作为肿瘤浸润的标准。采用这一标准，本研究中有3例CT提示十二指肠受浸润，手术未证实，2例患者十二指肠有粘连，做了袖状切除。1例患者十二指肠完全正常。这项不一致，使胆囊癌可切除的敏感性限制为72％(8/11)，准确性为85％(17/20)。胆囊颈部的胆囊癌常累及胆总管，通过胆囊管管内蔓延，或通过肝十二指肠韧带侵犯。胆总管的侵犯，不影响胆囊癌的切除，在胆囊癌的根治术中，一些外科医生常规切除肝外胆管[3]。在本项研究中CT发现10例胆总管浸润，随后在手术探查中也发现同样的结果。�
3．3 16层螺旋CT诊断腹膜转移瘤的价值 CT对发现腹膜转移瘤价值有限[9]。本组研究中，3例腹膜转移瘤2例CT未发现，这2例患者因为其他原因而不能手术，1例因为存在广泛的十二指肠和结肠浸润，另1例因为腹主动脉旁淋巴结转移和十二指肠浸润。�
3．4 16层螺旋CT评价胆囊癌的淋巴结扩散的价值 胆囊癌的淋巴结扩散从胆囊窝经肝十二指肠韧带到胰头周围的淋巴结。胆囊癌淋巴结转移的第一站是胆囊和胆总管周围淋巴结(N1)，随后累及腹腔和肠系膜上淋巴结(N2)和腹主动脉旁淋巴结(M)[4]。在本组病例中，CT未能显示8例N1水平的淋巴结转移中的6例，6例N2水平淋巴结转移患者中，有1例患者未显示。CT均正确显示了腹主动脉旁淋巴结，所有CT未发现的淋巴结转移，其大小均 图2 女，75岁，胆囊癌侵犯胆总管，CT分期可以切除，胆囊癌根治术，静脉期轴位增强扫描图像，胆囊颈部的胆囊癌通过胆囊管管内蔓延侵犯胆总管，胆总管见结节状略低密度肿物，胆囊癌内可见高密度结石，并侵犯第V肝段。�
图3 男，73岁，胆囊癌伴淋巴结转移。CT 分期可以切除，胆囊癌根治术和淋巴结清扫术，门静脉期轴位增强图像，胆囊癌浆膜浸润。胆囊旁、门静脉后方、腹主动脉旁、膈肌角内多发淋巴结转移，融和成团，轻度强化。�
图4 75岁，女，胆囊癌伴肝动脉浸润。CT分期不能切除，手术证实。肝动脉期轴位增强图像显示右肝动脉增强程度减弱，外形不规则，而且血管两面均有肿瘤浸润。�
图5 与图5同一病例，容积重建图像，(同一层面)显示右肝动脉受肿瘤不规则浸润，狭窄明显。�
图6 65岁，男，胆囊癌，CT分期为不能切除，术中发现可以切除，动脉期轴位增强扫描图像，胆囊癌和十二指肠间的脂肪图像消失，提示肿瘤浸润。术中发现十二指肠正常。�
参考文献
［1］ Kumaran V,Gulati MS,Paul B,et al.The role of dual-phase helical CT in assessing respectability of carcinoma of the gallbladder.Eur Radiol，2002，12(8):1993-1999.�
［2］ Kondo S,Nimura Y,Hayakawa N,et al.Extensive surgery for carcinoma of the gallbladder.Br J Surg，2002，89(2):179-184.�
［3］ Weber SM,DeMatteo Rp,Fong Y,et al.Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma.Ann Surg，2002，235(3):392-399.�
［4］ Yoshimitsu K,Honda H,Aibe H,et al.Helical CT of the local spread of carcinoma of the gallbladder:evaluation according to the TNM system in patients who underwent surgical resection.AJR，2002，179(2):423-428.�
［5］ Horton KM,Fisbman EK.Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma:part 1,evaluation of arterial involvement.AJR，2002，178(4):827-831.�
［6］ Horton KM,Fishman EK.Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma; part 2,evaluation of venous involvement.AJR，2002，178(4):833-836.�
［7］ Sahani D,Saina S,Pena C,et al.Using multidetector CT for preoperative vascular evaluating of liver neoplasm:technique and results.AJR，2002，17(1):53-59.�
［8］ Matsuki M,Kani H,Tatsugami F,et al.Preoperative assessment of vascular anatomy around the stomach by 3D imaging using MDCT before laparoscopy-assisted gastrectomy.AJR，2004，183(1):145-151.［9］ Coakley FV,Choi PH,Gougoutas CA,et al.Peritoneal metastases:detection with spiral CT in patients with ovarian cancer.Radiology,2002,223(2):495-499.�
