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【摘要】 目的 探讨多种形状植骨方式加钢板内固定治疗长管状骨骨不连的效果。方法 2002年12月至2008年12月,28例长管状骨骨不连采用了块状、条状、粒状自体髂骨联合植骨加用有限接触钢板或重建钢板内固定术治疗。结果 28例均获骨性愈合和良好功能,无内固定松动、弯曲、断裂。结论 多种形式自体髂骨联合植骨有良好骨诱导作用,有限接触或重建钢板可提供坚强内固定,从而有利于骨折愈合和功能恢复。
【关键词】 植骨;内固定;骨不连
长管状骨骨不连是骨科治疗难题之一,本院自2002年12月至2008年12月治疗长管状骨骨不连28例,采用钢板内固定加多种形状植骨方式,取得良好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,男18例,女10例,年龄25～68岁,平均38岁,病史6个月至18个月,平均9个月。均为外伤引起骨折,全部符合骨不连的诊断。肥大型16例,萎缩型12例。其中肱骨8例(钢板内固定6例,石膏外固定2例),锁骨4例(克氏针内固定3例,锁骨带固定1例),尺桡骨9例(钢板内固定4例,克氏针固定5例),股骨2例(钢板断裂l例,胫骨结节牵引2个月后改石膏外固定1例),胫骨5例(外固定支架1例,钢板固定2例,石膏外固定2例)。
1.2 手术方法 术前预选合适重建钢板及有限接触钢板,高压消毒,相应麻醉,常规手术入路,显露骨折端,取除内固定物,清除骨折端软组织及瘢痕,尽量减少对骨折端的剥离,将骨折端用骨刀及咬骨钳加以修整,剔除硬化骨及死骨,见有血液渗出即可,打通髓腔,根据骨折类型,将骨折端修成横形或阶梯状,根据骨缺损大小,取自体髂骨块l块,并用刮匙刮取适量松质骨制成4 mm大小骨粒备用,将髂骨块修整,多余部分制成火柴大小骨条备用,中央用电钻打一略小于髓腔的孔,骨块两断端与骨折两端相接触,选合适长度钢板,放于张力侧,进行加压固定,植骨块用螺钉悬吊固定,见骨折固定牢固后用稀释碘伏溶液冲洗创腔,放置负压引流管,将骨条及骨粒植于骨折端周围,将深部肌肉组织间缝合2～3针防止骨粒移位。
1.3 术后处理 术后多孔乳管闭式负压引流,根据渗血多少决定拔管时间,一般在48 h左右,上肢骨折辅以三角巾悬吊,下肢骨折不辅以外固定,3 d后开始各关节主动功能锻练。
2 结果
所有病例均获随访,随访时间8个月至3年,平均2年3个月,X线显示术后平均3个月左右骨不连处有类骨板样骨形成,28例全部获得骨性愈合,愈合时间3～6个月,平均4.6个月。各关节功能恢复良好,无内固定松动、弯曲及折断。
3 讨论
3.1 骨不连原因 ①内固定选择不当。8例克氏针内固定中均因克氏针选择过细,术后石膏外固定时间过短,未随时调整石膏的松紧度;12例使用钢板不当。使骨折固定不能充分可靠所致。包括钢板强度及有效长度不够;②操作不合理:加压钢板未起到加压作用,骨折端仍有间隙,加之骨折后两端会出现少许骨坏死,使间隙增大,导致软组织嵌入;术中剥离过多,因复位困难时将大的骨块所系软组织离断,破坏了有效循环;③钢板放置位置不合适,未放在张力侧;④粉碎性骨折皮质缺损未进行植骨,因为由于长管状骨骨折粉碎,手术时部分取出或未完全复位致骨缺损;⑤术后负重过早,本组有3例患者因骨折未达临床愈合,而过早完全负重,致钢板断裂1例,2例螺钉松动致骨折畸形;⑥再次外伤致内固定松动、弯曲、折断。
3.2 骨不连的治疗 长管状骨骨不连再次手术内固定器材的选择非常关键,必须满足固定牢固,原为克氏针固定者改为重建钢板或有限接触钢板,因为其的优越性在于减少了钢板与骨的接触面积,改善了骨膜及骨皮质的血供,减弱了应力遮挡川。另外,有限接触钢板的螺孔与动力加压单位的钉孔相同,使该钉相对于钢板的可变性增大,在钢板长轴上,拉力螺钉倾斜角度可达80°,用于复杂骨折更具优越性。必须达到足够的强度及长度,原为钢板固定应超过原钢板长度,每侧至少2孔,放于张力侧,按AO加压钢板原则拧入螺丝钉,若能固定牢固,术后可不行外固定,若为骨质疏松或粉碎严重者,可辅以石膏外固定4～6周,拆除石膏后加强主动功能锻炼,依据骨痂生长情况渐行被动功能锻炼。必须彻底清除骨折端的肉芽组织、瘢痕组织及死骨,但尽量减少对骨折端的剥离,用咬骨钳咬除硬化骨,直到有血液渗出,打通髓腔,用骨刀或电锯将骨折端修成横形或梯状,使植骨块安放稳定。多形状自体髂骨植骨非常重要,新鲜的自体髂骨移植,认为有较高的骨诱导作用引。因为髂骨主要由充满红骨髓的小梁组成,由于移植的骨髓细胞发生坏死,刺激周围存活的细胞产生新骨,大量红骨髓刺激了宿主外特异性间叶细胞转变为骨系细胞,骨髓中含有幼稚的未分化的细胞,在邻近宿主骨的影响下,转变为成骨性细胞,而同种异体骨、异种骨免排斥反应强烈,且不能顺利完成爬行替代过程。本组病例的植骨方式采用大块状、细条状及小粒状式植骨。大块状植骨主要是针对骨不连端清理后肢体短缩超过2 cm的病例,若不进行矫正造成功能障碍,也影响美观,若为下肢,造成骨盆、脊柱的继发性改变,也对机体产生不利影响。笔者将髂骨块中央打孔制成人造髓腔,两断端与修整后骨折两端相接,3个侧面为骨皮质,满足了植骨的强度,填补了骨缺损。用可吸收缝线将细条状骨捆扎在骨折端两旁,因为细条状松质骨在断端的体液营养下,可有部分骨细胞存活,增大了骨传导的可能性。小粒状骨植于骨折端周围,增加了受区细胞与移植骨的接触面积,可充分发挥骨诱导作用,促进骨连接发生。
总之,四肢长管状骨骨不连并骨缺损,采用多种形式的自体髂骨植骨方式,联合钢板坚强的内固定,配合早期功能锻炼,骨折愈合良好,无关节功能障碍。这是一种理想的治疗方式,值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 荣国威.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,2005:172-180.
[2] 陆裕朴,胥少汀.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2006:316.
