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【摘要】 目的 探讨影响复杂pilon骨折手术疗效的因素。方法 对手术治疗42例复杂pilon骨折回顾性分析,其中开放6例,闭合36例。选用Ruedi-Allgower[1]分型标准评判损伤程度,依据Mazur[2]踝关节功能评分标准评价临床疗效。结果 术后平均随访24个月,优20例,良16例,可4例,差2例,优良率85.7%。1 例出现伤口并发症,4例出现创伤性关节炎,2例出现关节僵硬。结论 影响复杂pilon骨折手术疗效的主要因素有:骨折类型、手术时机选择、关节复位质量及内固定方式、术后康复方式等因素,通过严格把握手术时机、提高骨折复位固定质量、积极预防各种并发症等因素可取得满意疗效。
【关键词】 pilon骨折;手术治疗; 骨折内、外固定
作者单位:122100辽宁省北票市第一人民医院
pilon骨折指累及负重关节面的胫骨下1/3骨折,常合并腓骨骨折,现就辽宁省北票市第一人民医院2000年10月至2009年10月手术治疗42例复杂pilon骨折进行回顾性分析,以探讨影响术后疗效的相关因素及预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例,男38例、女4例,年龄18～54岁,平均 36岁,交通伤24例,坠落伤12例,重物砸6例。合并腓骨骨折38例,合并其他部位骨折17例,合并内脏损伤4例按Ruedi-Allgower分型,Ⅱ型 32 例,Ⅲ型 10 例,开放性骨折5例,其中GustibⅠ3例、Ⅱ型 2例。
1.2 治疗方法 5例开放性骨折除1例急诊清创手术内固定外,其余急诊清创闭合创口,跟骨牵引7～10 d肿胀消退后手术内固定。所有闭合性骨折入院后行跟骨牵引均在受伤后7～14 d手术。38例合并腓骨骨折均行1/3管形钢板或解剖钢板固定。胫骨固定以螺钉及克氏针有限固定辅以外固定8例,其中石膏外固定2例,外固定架固定6例。其余例遵照AO内固定原则行钢板内固定并植骨。有24例采用自体骼骨植骨治疗。术后根据骨折稳定性及X线复查情况决定踝关节功能练习方式。
2 结果
2.1 术后随访平均24个月。术后开始功能锻炼的时间与所采取的手术方式有关,采用解剖型钢板固定的患者,因固定坚强,于术后第3天即可开始功能锻炼;螺钉内固定加石膏外固定者,术后6～8周开始进行功能锻炼;应用外固定支架者,一般须在术后8～10个月拆除外固定支架后方可进行锻炼,石膏固定时间长达3个月。据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统,优20例,无肿痛步态、活动正常;良16例,轻度肿痛、步态正常、活动达到正常的3/4;可4例,行走疼痛、活动达正常1/2、步态正常、需非甾体抗炎药消肿;差2例,行走或静息痛1/2正常活动跛行肿胀。本组患者随访结果优良率为85.7%(36/42)。发现骨折类型、手术时机选择、关节复位质量及内固定方式、术后康复方式明显影响治疗结果。
2.2 本组均在3～6个月愈合,其中1例Ⅲ型开放骨折术后创面张力大皮缘部分坏死,经长时间换药后愈合。2例Ⅲ型术后针道感染,骨折愈合后去除外固定,针道经换药很快愈合,未合并骨感染。4例关节面复位欠佳者术后1年出现创伤性关节炎。2例Ⅲ型应用外固定者术后关节僵硬。
3 讨论
复杂pilon骨折是目前骨科医生面临最难处理的骨折之一,为高能量损伤所致,骨折粉碎程度严重,多伴有严重软组织损伤及其他合并伤,给手术带来诸多困难,影响手术疗效的因素较多。
3.1 骨折类型 骨折类型是影响骨折预后的主要因素,骨折严重程度也间接反映了软组织损伤程度,骨折程度越复杂越严重,手术治疗就越困难,疗效越差。本组疗效差着均为Ruedi-AllgowerⅢ型。
3.2 手术时机及入路 软组织并发症的发生取决于手术时机的选择,复杂polin骨折常合并周围软组织损伤,软组织损伤的临床表现具有滞后性[3],2～3 d后可出现严重肿胀、皮肤张力高、血运差,早期行跟骨牵引、患肢抬高,局部冰敷、脱水药物应用,待7～10 d软组织肿胀明显消退后,局部血运恢复时手术可有效降低软组织并发症。开放骨折手术时机选择原则[5]是伤后6～8 h内清创,修复重要组织及内固定。也可清创后闭合创口,行跟骨牵引,经治疗1～2周待肿胀消退后延期手术内固定[4]。手术采用胫骨前内及腓骨后侧双切口,两切口宽度应>8 cm以上,不要过多剥离皮瓣。本组除1例开放骨折急诊手术外,其余均延期手术,未出现软组织并发症。
3.3 骨折复位质量 骨折面的复位质量是影响疗效的重要因素,其中包括骨折面的对位情况及固定的牢固程度。骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定(ORIF)原则,包括:①恢复腓骨长度并做内固定;②重建胫骨远端关节面;③干骺端骨缺损的松质植骨(支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合);④胫骨内侧支持钢板固定。合并腓骨骨折者,首先精确复位固定腓骨非常重要[5],解剖复位腓骨即可恢复肢体长度、力线及维持外侧柱稳定,又可使前外侧或后侧骨折复位,既起到支撑又有附着内夹板作用。胫骨远端关节面的解剖复位对功能恢复至关重要,复位应从关节面骨折开始,应翻开胫骨前方关节骨块,直视下以距骨关节面为“模板”复位,克氏针或螺钉临时固定后胫骨内侧支持钢板固定。骨缺损处行充分确实的植骨可有效维持解剖复位并增加骨折稳定性。近年来骨折的治疗观念已从生物力学固定转变到生物学固定,术中尽量保护软组织,除关节面骨折外不以牺牲骨折局部血运为代价强求解剖复位,应用间接复位技术有限切开、内固定,同时结合外固定,以达到早期关节活动的目的。本组复位满意者明显优于复位不良者,说明解剖复位的重要性。�
3.4 术后康复计划 术后积极主动康复治疗有利于消除肿胀、防止肌肉萎缩、利于关节磨造、防止局部骨质疏松及关节僵硬。科学有序的康复方式对踝关节功能早期恢复至关重要,康复治疗遵循循序渐进的治疗原则,采取早期被动活动为主主动活动为辅,后期主动活动为主被动活动为辅的治疗方法。其过程如下。
3.4.1 早期阶段(术后1～3周),术后3～7 d做患足足趾的主动活动,既能促进消肿又能为以后的锻炼做准备。一般在术后7 d,创伤炎性反应开始消退,局部疼痛缓解。这时让患者在做足趾活动的同时,做踝关节被动屈伸活动,方法:一手扶住踝关节,另一手握住足前部,做踝关节屈伸活动,同时嘱患者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼50～100次。
3.4.2 中期阶段(术后4～6周),此期骨折已基本稳定,骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成。踝关节从以被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅。鼓励患者做踝关节主动屈伸活动,同时辅以外力来增加踝关节活动范围。每日早、中、晚各锻炼100次左右。同时鼓励患者做髋及膝关节的功能活动。此期踝关节活动已基本达到正常。
3.4.3 后期阶段(术后6～12周),此期骨折已处于临床愈合期,嘱患者扶拐下床做患肢部分负重功能活动,并逐渐增加负重量,至术后12周离拐完全负重行走。本组2例术后关节僵硬均为外固定时间过长,功能锻炼不当有关。
总之,在影响pilon骨折疗效中,骨折类型的严重程度是直接因素。对软组织重视及处理、治疗方法的选择、骨折复位及固定质量对疗效起着至关重要的作用。术后科学有序的康复计划对疗效更不容忽视。
参 考 文 献
[1] Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intra - articular fractures of thelower and of the tibia.Clin Orthop,1979,138:105.
[2] Marur JM, Schweartr E, Simun SR.Ankle arthrudesis. Long-tem follow with gait analysis. J BONE joint Surg (AM), 1978,61:964-976.
[3] 杨振龙,马梦昆,解京明,等.手术治疗21例pilonⅢ型骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):430.
[4] 徐应林,张贤锋.手术治疗pilon骨折27例.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):342.
[5] 向福胜,石卫星,廖伟,等.腓骨重建治疗Pilon骨折(附105例分析).中国骨与关节损伤杂志,2007,22(3):229.
