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[中图分类号]R681.5+3 [文献标识码]A [文章编号]1185-1672(2007)-08-0681-03 摘要目的 总结经皮椎体成形术(PVP)治疗老年性椎体压缩性骨折的临床效果，探讨在治疗过程中的并发症及注意事项。方法 2004年12月至2007年2月开展pvp治疗老年性椎体压缩性骨折42例，男16例，女26例；年龄最小58岁，最大86岁。手术均在C臂X光机监视下完成，术后密切观察及对症治疗。结果 42例伤口均为I期愈合，术后腰背部疼痛症状大部分即解除，次日可下床行走。术后X线片复查椎体高度部分恢复，CT片见成形术后的椎体被骨水泥填充并固化。骨水泥外溢4例，其中1例骨水泥外溢到椎管腔，致左侧硬膜明显受压，神经根受伤，导致左下肢瘫痪，骨水泥取出后，左下肢肌力恢复到3级。平均随访10月以上，除1例骨水泥外溢到椎管腔外，41例患者椎体压缩性骨折处无疼痛。结论pvp治疗老年性压缩性骨折损伤小，在技术熟练的基础上治疗是安全的，效果满意，减少了老年性病人伤后长期卧床的并发症。
关键词 老年性骨质疏松；椎体骨折；经皮椎体成形；注意事项
老年性椎体压缩性骨折一直是困扰老年病人的一大难题。虽然很多药物能预防或治疗老年性骨质疏松症。但是，一旦外伤致椎体压缩性骨折时药物治疗效果甚微，较长的卧床休息会导致较多的并发症，对病人的身体带来极大的伤害，甚至可能危及生命。因此，经皮椎体成形术治疗骨质疏松所致老年性椎体压缩性骨折是治疗史上的一个新的里程碑。自2004年12月以来我院开展pvp治疗老年性椎体压缩性骨折42例收到了满意的临床效果，就在治疗过程中如何预防其并发症和注意事项问题报告如下。
1 临床资料
1．1一般资料本组42例，男16例，女26例；年龄最小58岁，最大86岁。60岁以下2例，60～70岁14例，70～80岁15例，81岁以上11例，平均74岁。病史最长3月，最短3天。42例中共57个椎体，其中T1111个，T1214个，L110个，L29个，L37个，L45个，L51个。除60岁以下2例外其余均有不同程度的心肺疾病。
1．2 穿刺器械 山东龙冠生产的PVP穿刺器械。
1．3手术穿刺方法 C臂X光机定位及术中导航监视。俯卧位胸腹悬空，局部麻醉36例49个椎体，术中除局部胀痛外心肺功能无异常变化；持硬膜外麻醉5例7个椎体，全麻1例1个椎体，经椎弓根入路。两侧同时进行穿刺，针尾外展10～15°，将针一直穿刺到椎体前1/3，再后退到椎体后1/3处，穿刺针的斜面向椎体中心。成形填充物为第二代骨水泥，将骨水泥备好呈糊状后缓慢加压推入到椎体骨折间隙内，每一侧3～5ml即可。
2 治疗结果
穿刺伤口无1例感染。发生骨水泥外溢4例，其中1例女性83岁，L2骨折，发生骨水泥外溢到椎管腔内，造成左下肢不同程度瘫痪，虽然手术取出椎管内骨水泥，经半年的治疗，右下肢瘫痪仅在3级，另外3例外溢椎体前、椎弓根及椎间盘，无血管神经穿刺损伤。腰痛在术后一天基本消失。术后当天均可下床行走。椎体高度恢复达50％以上。平均随访10月以上，42例患者椎体压缩性骨折处无疼痛。解决了病人长期卧床休息及并发症。
3 讨论
随着人们生活水平的不断提高，长寿人群逐渐增加，而骨质疏松并发椎体压缩骨折也在不断增加。有资料表明，男性和女性一生中发生椎体压缩性骨折的危险度分别为5％和16％，未来50年全世界骨质疏松性骨折病例将增加4倍，骨质疏松并发椎体压缩骨折的人群也就成倍增加。因此，骨折后困扰着老年患者的生活质量，同时对整个家庭的生活带来影响，而如何治疗老年性椎体压缩性骨折也就成了骨科界的一大难题。1984年Deramond首先应用经皮椎体内注射骨水泥(PM-MA)的方法成功治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，Duquesnal首先应用PVP治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，近年来逐渐推广。国内于2001年开展此项工作，取得了较好疗效。我院骨科从2004年12月以来开展pvp治疗42例收到了满意的效果。到目前为止，pvp是治疗骨质疏松并发椎体压缩性骨折的最佳方法。
如何预防和减少术中、术后的并发症和注意事项问题，就本组资作以下探讨。
术前必须检查血常规、血糖、出凝血时间、大小便常规、肝肾功、心电图、胸片。在无异常的情况下方能手术，若心肺功能有异常须治疗后才能手术，必要事请内科医生在术中监护。
麻醉方式与术中、术后的安全系数。本组42例中57个椎体，局麻36例49个椎术中心肺及血氧监护，生命体征正常。在穿刺过程中患者感到局部胀痛，且均能耐受，手术能顺利完成。5例7个椎体采用硬膜外麻醉，在手术穿刺过程中疼痛比局麻轻，但术中血压有一定波动，有时需要用麻黄素升压。1例68岁T12椎体骨折3月余，椎体前压缩2/3脊柱后凸畸形较重，Cobb角38°，选全麻完成手术，但手术后各方面影响较大。从本组资料分析，局部麻醉既安全使手术能顺利完成，又能减轻患者经济负担。作者认为局部麻醉值得首选。
俯卧于手术台上时，应在胸部和骨盆处垫高，将胸腹部悬空，在自身重力和前纵韧带的牵张下，骨折椎体可自行复位大部分，用骨水泥的同时能使骨折椎体复位更满意。
注射骨水泥空针的一点改进。常用塑料空针的内心轴在加压注射器内旋转推进时易变形。为了解决这一问题，我们将10ml塑料空针内心轴用同样大小、长短的不锈钢条一段，一端焊接一乳头竟近似于塑料空针内心轴上的乳头，将塑料空针内心轴上密封塑料胶垫取下，然后将塑料胶垫装入不锈钢轴的乳头上，再把不锈钢轴放回10ml塑料空针管内，使用时才不会变形。骨水泥容易推入椎体骨折处，使椎体高度恢复达到较满意的效果。经过30例病人的使用，获得了良好效果，并且可以给病人节约部分资金。
如何预防骨水泥在手术中可能出现的并发症。(1)骨水泥对心血管有一定毒性作用，骨水泥单体在化学反应过程中单体内释放物质，对血管有扩张作用。在使用过程中可能导致血压下降，严重者致心肺骤停而危及生命。使用时必须严密监控生命体征，可提前使用激素或麻黄素预防。(2)骨水泥外溢所致感觉异常。骨水泥外溢有三种情况：a骨水泥溢入椎旁静脉或硬膜外静脉，B脊柱旁软组织或椎间盘，c溢入椎管内硬膜外，前两者多无临床意义，但对相邻椎体有机械作用。骨水泥外溢本组4例。3例外溢到椎体前缘和椎间盘及椎弓根少量，无症状出现；1例83岁L2椎体骨折，骨水泥外溢到椎管腔，硬脊膜明显受压，以左侧为重，加之骨水泥在化学反应过程中高温可灼伤神经，而左下肢出现较重的瘫痪，经手术取出骨水泥，经半年时间治疗恢复较差。骨水泥外溢原因，主要是开展工作的
早期没有经验造成。笔者认为：注射骨水泥过程中应注意以下几点：①术前应该根据影像学确认椎体后壁结构完整，经椎弓根入路穿刺应确认病椎双侧椎弓根无破裂。②术者应具备良好的椎弓根螺钉操作技术。③穿刺针进入时必须位于椎体中后1/3处，有学者认为应为椎体的前1/3与中1/3交界处。④骨水泥的黏稠度适中，骨水泥应在牙膏状态或呈糊状进行椎体内注射。⑤注射压力适中，减少泄漏。⑥无需强调注射的量，否则将增加骨水泥外渗的风险。胸椎椎体经单侧椎弓根注入4ml腰椎椎体经单侧椎弓根注入6ml。⑧手术必须在严密的动态监控下进行，一旦出现灌注剂渗漏应立即停止操作。本文资料认为：穿刺针进入时必须位于椎体中后1/3处，穿刺针的斜面向椎体中心，骨水泥呈糊状加压注射不会外渗泄漏，并且可以很好的渗入骨折缝隙内而固化良好。
根据文献资料和本组资料表明，只要按照正规要求操作，pvp治疗骨质疏松性骨折是一种既简单，安全，有效，创伤小的治疗方法，又能有效缓解骨质疏松塌陷所致疼痛，增强椎体硬度，提高椎体稳定性，有较广阔的应用前景。
(编辑 曹世溥)
