【腰硬联合麻醉在老年患者经尿道前列腺膀胱肿瘤电切术的应用】

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　　【摘要】 目的 探讨老年患者经尿道膀胱肿瘤电切术有效的麻醉方法。方法 在100例需经尿道前列脉电切和膀胱肿瘤电切术中，随机选择20例行蛛网膜下腔阻滞、腹膜外神经阻滞联合麻醉（CSEA），20例单纯膜外神经阻滞麻醉（CEA）。结果 麻醉结果，各项参数比较两种麻醉方式，差异有统计学意义（P＜0．05），CSEA优于CEA。结论 只要严格掌握好适应证，精心护理，CSEA用于老年患者经尿道前列腺、膀胱肿瘤电切术是安全、可靠的方法之一。
　　【关键词】 老年；合并症多；蛛网膜下腔阻滞、硬膜外神经阻滞联合麻醉；注药速度
　　
　　蛛网膜下腔阻滞、硬膜外神经阻滞联合麻醉（CSEA）是目前国内外应用较多的方法之一。笔者在100例需经尿道前列腺电切和膀胱肿瘤电切术者中随机选择CSEA 20例，硬膜外神经阻滞麻醉（CEA）20例进行对照，现报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1．1 一般资料 54～94岁100例。其中男92例，女8例，ASAⅡ级或Ⅲ级。手术种类包括前列腺增生症76例，膀胱癌16例，膀胱息肉8例，其中伴有高血压、心脏病57例，伴有高血压、脑梗死15例，伴有糖尿病17例，伴有慢性肾功能不全6例。随机分为CSEA组和CEA组，每组20例，两组合并有高血压12例，脑血栓后遗症4例，糖尿病4例。对合并症患者给予适当治疗，心功能、血常规调整至基本正常范围。
　　1．2 方法 术前30 min肌内注射阿托品0．5 mg或东莨菪碱0．3 mg，苯巴比妥钠0．1 mg。入手术室后输注乳酸林格液500 ml，连续监测心电图（ECG）、血压（Bp）、血氧饱和度（SpO2）。穿刺点选L�3～4或L2～3椎间隙。穿刺成功后缓慢注入0．75％布比卡因1．2～1．5 ml，撤出麻醉针，再向头端置入硬膜外导管3～5 cm，平卧位后测试麻醉平面，若麻醉阻滞平面不完善，向硬膜外腔补注30％氯普鲁卡因5 ml，然后根据患者具体情况向硬膜外酌情追加局麻药。本组患者麻醉期间常规面罩吸氧。麻醉生效后，多数患者血液动力学发生改变，血压下降，如收缩压低于基础值30％视为低血压，立即静脉推注盐酸麻黄素10～15 mg，同时根据患者心功能情况适当加快输液速度，若患者紧张，静脉滴注芬太尼0．1 mg、氟哌利多5 mg或静脉推注咪达唑仑2 mg。
　　1．3 统计分析 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，以χ2检验进行，P＜0．05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　两组患者年龄、体质量、性别、手术时间差异无统计学意义（P＞0．05），两组麻醉效果比较差异有统计学意义（P＜0．05）。两组患者术后均无头痛、恶心、尿潴留等并发症，见表1。
　　
　　3 讨论
　　
　　据报告，蛛网膜下腔阻滞麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高，为9．55％[1]。术中麻醉阻滞不全对老年患者，特别是合并有高血压、心脏病的及对血液动力学有很大影响。同时蛛网膜下腔阻滞麻醉中使用镇痛、镇静药品的概率显著高于CSEA，并很容易引起心脑血管的意外及呼吸抑制，给麻醉管理带来很大困难。本组中有3例伴有高血压、冠心病，心电图提示ST段下移0．3～0．5。3例术前血压分别为190/120 mm Hg、170/120 mm Hg、180/110 mm Hg，经降压治疗1周后，2例血压分别降到170/90 mm Hg、160/90 mm Hg，1例在麻醉时患者高度紧张，突然发生高血压脑病症状，血压升到220/130 mm Hg，立即行控制性降压，手术暂停，待血压降到可行手术后满足麻醉适应证时再行手术。硬膜外麻醉阻滞不全、手术刺激等因素可使患者血压升高。因此，尽可能选择对生理功能干扰小，安全范围大，易调节麻醉平面，效果确切的方法和药物，力争用最小的药物剂量获得最佳的麻醉效果，对老年高龄患者尤为重要。
　　CSEA具有对神经阻滞完善、镇痛效果确切、局麻药品用量少的优点[2]。尽管患者高龄、心血管调节机能差、合并症多，但并非是CSEA的禁忌证。本文在100例病人中70～94岁55例，都有不同并发症，我们将麻醉平面控制在T10以下，效果较满意。术中及术后除1例外，均未发生严重的心、脑血管并发症。本文CSEA显示，只要严格控制注药速度（一般控制在40 s以内），就可有效的控制麻醉平面，也能避免和减少血压的大幅度波动。高龄患者循环系统代谢功能差，向蛛网膜下腔麻醉前首先建立静脉通道，补充适量液体扩充血容量。本组在麻醉前输注乳酸格林液300 ml，麻醉30 min补充胶体液脆珀明胶注射液或羟乙基淀粉注射液300～500 ml，如血压较低，静脉注射麻黄素10～15 mg升压，维持血压在正常值范围。因此，只要严格掌握好适应证，精心护理，CSEA用于高龄患者经尿道前列腺、膀胱肿瘤电切术是安全、可靠的方法之一。
　　
　　参考文献
　　1 张野．复合蛛网膜下腔阻滞硬膜外麻醉．国外医学・麻醉分册，1996：210-212．
　　2 江楠，黄文起，吴亮军．腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果影响．临床麻醉学杂志，2000，16：623-624．
　　
　　“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。

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