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【摘要】 糖尿病是导致脑血管疾病的一个独立危险因素,因而重视并对其进行积极的预防和干预治疗对预防脑血管疾病是非常重要的。大量研究结果证实对于糖尿病患者,予以降糖、降压、降脂和抗血小板治疗以及对行为危险因素进行干预可明显降低脑血管疾病的发生率和死亡率。
【关键词】糖尿病;脑血管病；干预
糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所并发的脑血管病，在糖、脂肪、蛋白质等一系列代谢紊乱的基础上，所发生的颅内大血管和微血管的病变。糖尿病性脑血管病是糖尿病的严重并发症，已成为糖尿病患者致死或致残的主要原因［1］，具有发病早、发病率高、病情重和死亡率高的特点［2］。据文献报糖尿病患者脑卒中发病率比正常人高5倍［3］而脑梗死占91.7%［4］。目前糖尿病已被公认是引起脑血管病的独立危险因素之一。因此,对其危险因素进行早期干预减少心脑血管并发症，对延长糖尿病患者寿命及提高其生活质量有着重要意义。本文将就其研究现状作一综述。
1 糖尿病性脑血管病的危险因素
1.1 高血糖 糖尿病患者长期处于高血糖状态，对脑卒中的形成及预后有显著影响。长期高血糖增加非酶促糖基化反应,血管壁基质的糖基化导致血管内皮的损伤，刺激血小板聚集增加而促进动脉粥样硬化的形成。红细胞膜发生非酶糖基化反应,可与血管内皮细胞膜上的糖基化蛋白受体相互作用,影响微循环的功能。动物实验证明:糖尿病大鼠红细胞对脑组织有明显损伤作用［5］。同时长期高血糖刺激胰岛素细胞代偿性分泌,导致高胰岛血症和胰岛素抵抗［6］。餐后高血糖引起葡萄糖在细胞和组织中毒性作用,并在血糖升高对人体危害中起主要作用。
高血糖还对脑梗死的预后也有较大的影响。高血糖使梗死面积扩大,加重脑水肿,这是因为脑缺血时糖的无氧酵解增加,在高血糖状态下其乳酸的产生更多,造成局部脑组织酸中毒,破坏血脑屏障,加重脑水肿,更加促进脑细胞死亡［7］，Bruno对1259例患者的血糖水平和卒中转归进行了分析，证实在急性非腔隙性缺血性卒中过程中，高血糖使临床转归更差［8］。
1.2 高血脂 糖尿病患者体内自动氧化糖基化过程增强，氧化低密度脂蛋白能被巨噬细胞识别并吞噬，使细胞内胆固醇a聚集，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化;糖化低密度脂蛋白可直接与血管基质蛋白结合，使基底膜增厚，血管壁弹性降低；氧化低密度脂蛋白和糖化低密度脂蛋白均能直接损伤血管内皮细胞，增加凝血酶原活性、刺激血小板聚集，导致并发症发生。
1.3 高血压 高血压是脑卒中的危险因素之一，同时也是2型糖尿病大血管并发症的独立危险因素。高血糖状态增加血循环的渗透压，同时还促进了糖在肾曲小管的重吸收，从而增加了循环血量;高血糖亦促使血管平滑肌细胞的增殖，HIS和高脂血症也增加了高血压的发生率［9］。糖尿病并发高血压加速了动脉硬化的进程，使脑血管病的患病率大幅度提高。
1.4 胰岛素抵抗(IR)与高胰岛素血症(HIS) 2型糖尿病患者大多存在IR和HIS，IR和HIS与脑血管疾病的发生密切相关，IR是HIS的启动环节，高胰岛素血症(HIS)可刺激血管平滑肌细胞增生,干扰脂肪代谢,促进纤溶酶原活化抑制剂的产生,造成脑血管壁受损,加速和加重动脉粥样硬化［10］。Beckman［11］等研究也发现HIS和(或) IR 者脑血管病发生率增加1.5~4.0倍。
1.5 高尿酸血症 高尿酸血症是糖尿病并发脑血管病的一个重要危险因素［12］。英国的lehto等通过对1017例糖尿病患者7年的随访研究发现，高尿酸血症患者发生中风的危险性比低尿酸血症者高1.93倍，并且发生率随血尿酸水平的升高而升高，认为高尿酸血症是糖尿病患者预测中风的强指标，且独立于其他心血管疾病危险因子。糖尿病合并高尿酸血症发病机制可能为［13］:①糖尿病患者诊断时多存在大血管微血管病变、老龄化,加重肾功能减退,尿酸排泄减少,血尿酸升高；②高胰岛素血症,胰岛素能刺激肾脏对尿酸的重吸收,使尿酸排泄减少,血尿酸升高；③某些药物影响尿酸排泄,小剂量阿司匹林,利尿剂,抗痨药等。高尿酸血症的存在也加速了糖尿病患者动脉粥样硬化的发生和发展,成为高血压、脑卒中等糖尿病大血管并发症的危险因素。
1.6 高同型半胱氨酸(Hcy)血症 高Hcy血症是糖尿病合并脑梗死的独立危险因素［14］。有研究显示,2型糖尿病患者血清Hcy水平高于正常,而2型糖尿病合并脑梗死患者空腹血清Hcy水平明显高于糖尿病无合并症者;且高Hcy血症的发生率在糖尿病合并脑梗死组也明显高于糖尿病无合并症组［14,15］。发病机制可能:①高Hcy血症可通过氧化应激系统影响内皮的功能,促进低密度脂蛋白系统修饰,加重了动脉粥样硬化［16］；②Hcy还可与糖基化终末产物有协同作用,使血管内皮暴露于糖基化终末产物而引起内皮损伤,并且还与不同程度的糖代谢紊乱相互作用,促进动脉粥样硬化的发生。
引起血清H cy水平增高的因素有遗传缺陷和营养因素。遗传因素主要与亚甲基四氢叶酸还原酶活性降低有关。营养因素主要是由于叶酸、VitB12的缺乏。有研究表明，叶酸、VitB12水平越低，血清H cy浓度越高［17,18,19］。
1.7 吸烟、肥胖及其他因素 吸烟的糖尿病患者其大血管并发症发生率明显增加，吸烟已证明大量吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血黏度及血管壁损伤，刺激交感神经使血管收缩、血压升高，从而减少脑血流量，促使脑血管病的发生和发展。
肥胖尤其是中心性肥胖是糖尿病大血管并发症的危险因素，肥胖者多伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。研究证实体重指数(BMI)升高是脑卒中特别是缺血性脑卒中发生的重要危险因素，肥胖使心脑血管病死亡的相对危险升高89%。
到目前为止，已经证实或需要证实的危险因素还有基因改变、微量白蛋白尿、血小板功能异常、生长激素浓度增加、粘附分子、E-选择素等。
2 危险因素的预防与干预
2.1 一级预防 健康教育是第一级预防的重要环节，通过健康教育改变知识结构和信念的基础上，进而改变不健康的行为和生活方式达到促进健康的目的。糖尿病性脑血管病的病理变化及危险因素起源于生命早期，因此可利用儿童具有可塑性强，容易形成动力定型的生理特点，将预防成人期疾病列为学校健康教育的内容是很必要的。实践证明，在童年期减低糖尿病脑血管病的危险因素，最终降低成人期的发病率是完全可行的。故在防治心血管疾病中健康教育应以全人群为对象，而针对不同人群的特征，有重点的进行，提高疾病防治的卫生知识普及率，以降低人群中主要危险因素水平。
2.2 二级预防
2.2.1 阿司匹林 抗血小板治疗被认为对预防卒中的发生有保护作用，阿司匹林是临床最常使用的药物。有研究表明使用该药的患者，无论是否为糖尿病患者，卒中的发生率均下降约25%。抗血小板协作试验研究的结果发现血小板拮抗剂可降低卒中、心肌梗死和血管死亡的危险［20］，因此，对于伴有更多危险因素的糖尿病患者来说有更为肯定的疗效，研究发现不论其糖尿病的严重程度，在阿司匹林基础上加用氯毗格雷可减少不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者死亡、心肌梗死或卒中的发生。机理主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成。
2.2.2 控制血脂、血压 2004年美国心脏学会(ACC)学术会议上他汀类药物再次倍受关注.应推荐使用。By-ington等［21］总结若干二级预防试验的结果发现普伐他汀可降低糖尿病和非糖尿病患者非出血性卒中的危险。来自心脏保护研究的结果发现除了最好的医疗措施外，用辛伐他汀可使5,963例糖尿患者较大血管事件的发生率减少22%，使卒中危险减少25%［22］。相关试验证实阿托伐他汀80 mg/d强化调脂治疗不仅能更有效降低LDL-c水平，还可停止冠状动脉粥样硬化斑块的进展，起到抗炎和稳定斑块的作用，更有效的防治心脑血管疾病，应推荐使用。
在糖尿病高血压治疗中噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，钙离子拮抗剂可减少心血管事件，其中首选ACEI和ARB ［23］。血压应控制在130/80 mm Hg以内，伴糖尿病肾病血压水平应控制在125/75 mm Hg以下。
2.2.3 控制糖尿病 要干预糖尿病患者脑卒中的发生的首要工作是控制好血糖水平。初治患者体质量正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂。肥胖或超重的2型糖尿病患者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者。血糖控制应达到理想水平，空腹血糖2)，腰围：男性12，可预防脑血管疾病的发生。
2.2.8 情绪 劳逸结合，参加社交活动，培养兴趣，保持乐观、稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。
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