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【摘要】 目的 总结老年急性结石性胆囊炎围手术期护理经验，提高护理水平。方法 对48例老年急性结石性胆囊炎围手术期的临床资料进行回顾性分析。结果 48例患者46例治愈出院，死亡2例；水电解质平衡紊乱及酸中毒8例,胆瘘2例,并发各种感染11例,切口裂开2例；经综合治疗和精心护理后均痊愈出院。结论 加强老年急性结石性胆囊炎围手术期的观察和护理，预防和减少各种并发症的发生；对老年急性结石性胆囊炎的手术治疗起着关键作用。
【关键词】 老年；急性结石性胆囊炎；围手术期；护理
随着我国人口老龄化问题的加重,老年人胆道结石的发病率逐年上升,有报道国内发病率为8%~10%,相应急性结石性胆囊炎也随之增多［1］。本院自2003年11月至2008年10月，共收治老年急性结石性胆囊炎48例，现将围手术期的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例,男18例,女30例；年龄62~79岁，平均68.9岁；其中伴胆总管结石或化脓性胆管炎6例，伴急性胰腺炎2例，伴感染性休克4例。并存心脑血管疾病21例,糖尿病9例,慢性支气管炎、肺气肿9例,前列腺增生1 4例,肝硬化3例。1种并存病19例,2种并存病11例，3种以上5例。
1.2 治疗方法和结果 行胆囊切除术32例,胆囊部分切除或胆囊造瘘术9例,胆囊切除、胆总管探查/切开取石T管引流术7例。结果:48例患者出现水电解质平衡紊乱及酸中毒8例,胆瘘2例,肺部感染6例，腹腔感染2例,切口感染3例,切口裂开2例，发生2种以上并发症者5例；2例死亡,1例死于感染性休克,1例死于多脏器功能衰竭。
2 术前护理
2.1 术前准备 老年患者对疾病的耐受性差，且多有并存疾病，病情发展快且严重；因此术前应该迅速建立静脉通路；积极抗休克治疗，使用有效抗生素，纠正水电解质紊乱等，吸氧以改善组织低氧。患者入院后即应开始严格禁食，必要时术前清洁洗肠（可防止术后胃肠胀气），同时置胃管和导尿管；严格备皮,减少继发感染。及时配合医师做好术前各项检查。
2.2 心理护理 由于老年患者衰老情况不同,个体差异很大,手术前多伴有合并症,使他们长期受疾病的折磨。因此护理人员要向患者说明疾病情况、手术的必要性和安全性以及术后的注意事项，解除患者的焦虑、悲观、恐惧心理，使患者树立战胜疾病的信心，促进早日康复。
2.3 并存疾病的治疗及护理 除术前常规护理外，并存疾病的治疗及护理亦非常重要。有报道老年胆道疾病有并存疾病者占55.5%［2］,本组资料为35例（约占72.9%）。因此老年人入院后一定要全面系统的检查重要脏器的功能,是否有并存疾病,作出全面、准确的评估。患有慢性支气管炎、肺气肿者；术前禁烟，并行雾化吸入和给予适量祛痰剂及抗生素，以及适量吸氧以改善组织低氧。高血压患者（血压在21/14 kPa以上者）术前宜使用抗高血压药。对于入院前已使用抗高血压药的患者不宜停药,但需停用各种利尿剂。伴有糖尿病的患者,术前应控制糖尿病,空腹血糖应控制在8 mmol/L以下，尿糖“+”以下手术较为安全［3,4］。肝硬化患者要积极改善肝肾功能状况。
3 术后护理
3.1 一般护理 按腹部外科手术及麻醉后常规护理。术后密切观察病情，根据情况使用心电监护,做到及时发现问题及时处理。重点监测生命体征（血压、脉搏、呼吸、心律等），腹部体征，还包括腹腔及胆囊、胆道引流管、导尿管、胃肠减压管及呼吸道通畅情况等。患者完全清醒、生命体征稳定后取半坐卧位；鼓励并协助早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。按医嘱使用止痛针或镇痛泵止痛。加强基础护理等。
3.2 营养支持 胆道疾病的患者需较长时间禁食，加上老年患者营养储备较少、耐受性差、并存疾病多，在遭受感染及手术时分解激素分泌增加，基础代谢升高，机体消耗急剧增加，机体营养的供给显得非常重要，必须给予营养支持，重点是蛋白质、各种维生素及微量元素的供给。
3.3 并发症的观察和护理
3.3.1 水电解质平衡紊乱及酸中毒 急重病及术后呕吐严重的患者应特别注意水、电解质的补充。并发休克的患者常合并代谢性酸中毒，应给予碳酸氢钠矫正［5］。本组8例均已治愈。
3.3.2 术后感染 术后注意体温，胸、腹部及切口情况，血象变化。发现异常情况及时报告医生处理。①肺部并发症的护理：由于老年人呼吸道黏膜萎缩,纤毛运动不良,气道分泌物易于滞留［6］,且气管插管损伤气管黏膜及术中、术后受凉,使呼吸道分泌物增多,应向患者说明咳嗽、咳痰的重要性,并注意排痰性质,协助翻身、轻拍背部,咳嗽时按住伤口,减轻疼痛。给予雾化吸入及使用抗生素、祛痰合剂等治疗。病情严重者,必要时应及时果断行气管切开排痰,本组6例患者经综合处理后转危为安；②腹腔及切口感染的护理:按医嘱给予支持疗法,补充热量、蛋白质和维生素,合理使用抗生素，加强腹腔及胆道引流等。
3.3.3 早期胆瘘 主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或腹腔引流管有胆汁引出。本组2例经综合治疗及护理痊愈出院。
3.3.4 切口裂开的预防 术后应设法控制患者咳嗽、呕吐、呃逆,预防便秘以减轻腹压。必要时使用腹带包扎,延迟拆线时间,减少张力及伤口微波照射理疗。对糖尿病患者应用生长激素,有利于伤口的愈合。本组切口裂开2例；经再次手术及切口换药等处理治愈。
4 体会
老年急性胆囊炎的临床表现多不典型,对痛觉感应和应激反应迟钝,就诊一般较迟,病程进展快,胆囊坏疽,穿孔率高,伴发病和并发症多。而且术后易出现肺、肝、肾功能衰竭继发MOF，严重威胁患者的生命。因此给予充分的术前准备,积极治疗并存疾病,把握手术时机,加强术后监护和护理,预防和减少各种并发症的发生；对老年急性结石性胆囊炎的手术治疗起着关键作用。
参 考 文 献
［1］ 李先军.老年急性结石性胆囊炎38例治疗体会.临床外科杂志,2005,5(13):328.
［2］ 赵华,老年胆道疾病的围手术处理.腹部外科杂志,1997,10 (1):19-20.
［3］ 张国英，李晓玉，邓薇.糖尿病患者术前血糖控制水平的研究.中国糖尿病杂志，2000，8：372.
［4］ 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2007：140.
［5］ 李梦樱.外科护理学.人民卫生出版社,2003：308.
［6］ 崔玉森,周书之,千学敏.高龄肺癌围手术期呼吸指导与护理.中华护理杂志，2000，35(6):354.
