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[摘要] 目的 探讨腹腔镜在妇科手术中的应用。方法 对86例腹腔镜手术的手术方式、手术时间、术中出血量、手术并发症及术后情况进行回顾性分析。结果 腹腔镜手术与传统的开腹手术相比,手术时间短,术中出血量少,手术并发症少,术后恢复快。结论 掌握好手术适应证,妇科大部分手术可在腹腔镜下完成。
[关键词] 腹腔镜; 妇科手术; 适应证; 并发症
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-181-02
腹腔镜作为一项先进的诊疗技术,近年已在妇科及外科领域广泛应用。妇科腹腔镜治疗具有创伤小、痛苦小、术后恢复快、住院时间短、腹部切口美观等优点,越来越受到患者青睐。随着该项技术的不断成熟,手术适应证几乎包括所有妇科疾病,基层医院也逐步开展。本文选择我院2007年3月～2008年10月妇科腹腔镜手术86例进行回顾性分析,报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者年龄17～52岁,平均年龄38.7岁,均无盆腔手术史。疾病构成种类,见表1。
1.2 方法
采用德国生产的狼牌腹腔镜仪器设备,全部病例均选择全身麻醉,腹腔内压力保持在12～14mmHg,脐下1cm处做1cm穿刺孔置入腹腔镜,在麦氏点及其左下腹对称点分别做5～15mm穿刺孔,手术步骤按手术类别简述如下。
1.2.1 异位妊娠手术 对无生育要求而输卵管无保留价值者行输卵管切除术,对有生育要求而且输卵管无明显破坏的输卵管妊娠患者行输卵管切开取胚造口术或伞端取胚术。恐绒毛残留者,可于病灶上方局部注射MTX20mg,防止持续异位妊娠发生。
1.2.2 卵巢囊肿剔除术 卵巢巧克力囊肿、卵巢单纯性囊肿先行刺穿抽吸冲洗,然后单极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质,自囊壁与卵巢皮质间隙逐步分离囊肿,修整囊壁,创面双极电凝止血,肿物装入塑料袋中连同袋子一并取出。
1.2.3 腹腔镜下子宫全切除术 先用双极电凝钳分次钳夹、电凝、切断圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带,如需切除附件同法处理骨盆漏斗韧带,剪开子宫膀胱腹膜返折,下推膀胱,继续电凝宫旁组织及子宫动、静脉,然后从阴道切开阴道穹窿,从阴道取出宫体,如子宫较大取出困难,可用子宫切割器旋切部分宫体后,再从阴道取出子宫。术中对血管丰富部位,可先用双极电凝凝固预切断部位0.5～0.8cm,使组织凝固一段,再改用超声刀切开[1]。
1.2.4 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 腹腔镜下手术处理完毕附件,以后步骤转为阴式手术。
1.2.5 不孕症的诊治 探查盆腹腔情况,锐性及钝行分离粘连,恢复盆腔器官解剖位置,如有盆腔腹膜异位病灶予以烧灼清除。经阴道置入输卵管通液管并注入美蓝液,如伞端闭锁,则从盲端孔隙或最薄壁放射状切开,美蓝液流出后,切缘电凝止血,避免损伤输卵管黏膜。
2 结果
在86例患者中,85例镜下完成手术,1例卵巢巧克力囊肿因粘连严重中转开腹。
2.1 腹腔镜下各组手术时间
异位妊娠(47±24)min,卵巢囊肿组(68±23)min,子宫全切术组(163±28)min,分粘输卵管伞造口组(50±29)min。
2.2 手术出血量
异位妊娠组(20～50)mL,卵巢囊肿组出血量为(20～100)mL,子宫切除组出血量为(50～200)mL。
2.3 术后情况
术后12～24h拔除尿管,术后1d活动自如,术后常规使用抗生素预防感染3d,术后住院时间3～5d。
2.4 手术并发症
脐部切口裂开1例,因电极板放置不当致臀部灼伤1例。脐部切口裂开行二期缝合痊愈,电灼伤局部青紫经热敷好转出院。
3 讨论
3.1 掌握腹腔镜手术适应证
恰当的病例选择是腹腔镜手术成败的关键,尤其在手术开展初期,严格指征可提高成功率减少手术并发症及中转开腹;应根据术者操作及对器械性能掌握的熟练程度由简单手术操作逐步发展到较复杂的操作,本组病例就是遵循这个原则。卵巢囊肿手术要严格选择良性病变,做好完备的术前检查包括肿瘤标记物的检测,选择直径小于8cm的活动、壁光滑的囊肿,进行手术较为安全[2]。文中30例卵巢囊肿术前均通过B超检查确定为囊性包块,排除实性及可疑恶性,同时选择性检查肿瘤标记物(CA125、CEA、AFP),结合妇检情况,初步判断排除恶性可能,减少了中转开腹手术的机会。在镜下操作未熟练之前,子宫切除术有严格的指征[3],怀疑有子宫恶性疾患、严重盆腔粘连、子宫过大者为手术的禁忌证,随着镜下操作技巧的不断熟练,子宫大小这项手术指征可逐渐放宽。
3.2 并发症的预防
腹腔镜手术的并发症,与开腹手术是不尽相同的,注气时要防止腹膜外注气致腹膜外气肿和气腹针对脏器的损伤,预防气栓及高碳酸血症;套管插入时要防止对腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔脏器的损伤;在术中要仔细操作,辨认清楚盆腹腔解剖结构,防止操作不当引起肠道泌尿系统的损伤;正确使用高频电刀或电凝,防止热损伤、电损伤的发生;对于术中粘连严重,操作困难者及时中转开腹,不要勉强进行镜下操作,避免出现周围脏器损伤及严重并发症。在基层医院,内镜医师应有扎实的开腹手术功底,同时需行腹腔镜手术技能培训,应了解并发症发生的有关因素,掌握其临床表现及防治措施,掌握好腹腔镜各种设备的性能和用途,熟悉腹腔镜的并发症并能循序渐进地处理、熟练操作技术,仪器在手术过程中保持正常的工作状态以及相对固定的手术小组默契配合对手术的成功都是很重要的。
[参考文献]
[1] 张兰梅,王蔼明. 电视腹腔镜在妇科手术中的应用[J]. 中国内镜杂志,2004,10(4):16.
[2] 郎景和. 妇科腹腔镜手术的现状争议和发展[J]. 中华妇产科杂志,1996, 21(6):323.
[3] 姚书忠. 腹腔镜子宫切除术[J]. 实用妇产科杂志,2002,18(2):72-79.
(收稿日期:2009-02-19)
