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【摘要】随着医学的进步,治疗性血浆术的应用日益广泛。治疗性血浆置换术(PE)是利用血液单采技术从病人循环血中清除或减少病理性的血浆成份,包括一些病原性抗原、抗体、免疫复合物、致病因子、毒素等,而将合格的正常人新鲜冰冻血浆、白蛋白、代血浆或晶体溶液作为置换液,回输给患者,以达到治疗疾病的方法。尤其对一般疗法治疗无效或疗效差的疾病,可作为一种新的血液净化疗法。主要应用于高粘滞性综合征(HVS):华氏巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、输血后紫癜、无肾功能不全的肾小球肾炎咯血综合症、伴肾功能不全的新月型肾小球肾炎、中毒(蛋白结合性毒素)、、甲状腺危象、 家族性高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病、遗传性脂代谢障碍等疾病的治疗均有理想的疗效。重型肝炎病情凶险、复杂,治疗棘手,病死率可高达70%~80%或以上,临床上尚无较有效的治疗方法,是多年来亟待解决的一个重要课题。将治疗性血浆置换术应用于重型肝炎的治疗,是治疗病症的需要,也是医学技术发展的必然趋势。
【关键词】治疗性血浆置换术;重型肝炎;临床疗效;研究
【中图分类号】R457.1+4 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0101-02
1 重型肝炎的临床表现及治疗方法
在研究治疗性血浆置换术对重型肝炎的临床疗效之前,先了解一下重型肝炎的临床表现和治疗方法,对更好的进行治疗性血浆置换术对重型肝炎的临床疗效研究具有十分重要的意义。
1.1 重型肝炎的临床表现:重型肝炎(简称重肝)主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭。其主要病理特点是急剧发生的大面积肝坏死,主要临床表现是迅速发展的重度黄疸,除肝炎的症状极重外,常同时伴血液生化及代谢紊乱,可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及多器官功能损害。
1.2 重型肝炎的治疗方法:目前治疗重型肝炎的方法主要有:重型肝炎的免疫调节治疗、重型肝炎的其他抗病毒药物及中药治疗等,但是效果都不理想,进一步引进先进治疗技术,是治疗重型肝炎的急需解决的问题。
2 血浆置换术概念和基本操作
2.1 血浆置换术的概念:血浆置换疗法PE系将患者血液引入血浆交换装置,将分离出的血浆弃去,并补回一定量的血浆,藉以清除患者血浆中抗体,激活免疫反应的介质和免疫复合物。
2.2 血浆置换术的操作:具体操作方法:①建立血管通道及肝素化法,同血透。②血浆分离装置:多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为0.4～0.6m2,孔径0.2～0.6μm,最大截流分子量为300道尔顿。③将患者的动、静脉分别与血浆分离器动、静脉管道连接,调整血泵速度与负压,维持血液流速200ml/min,控制超滤血浆量30～60ml/min,装置时间为90～120min,2次/周,每次超滤血浆总量为4L左右。从血浆滤过器静脉端回输4%人体白蛋白林格氏液3.8L(即20%白蛋白400～800ml,其余为复方氯化钠溶液)。
3 血浆置换术对重型肝炎的临床疗效
血浆置换术治疗重型病毒性肝炎(重型肝炎)的临床应用有较好的效果。对重型肝炎患者进行血浆置换术治疗,观察治疗前后肝功能、电解质、血氨、凝血酶原时间等变化,比较重型肝炎不同分期应用血浆置换术的治疗效果。
3.1 血浆置换术治疗重型肝炎的操作:选取86例患者接受血浆置换治疗。治疗在心电监护下进行,首次治疗前采用单针双腔深静脉穿刺导管建立右股静脉体外循环通道。每次血浆置换量2500～3000ml,补充同型新鲜冰冻血浆2000～2500ml以及4%人血白蛋白250～500ml。治疗前常规应用地塞米松5mg,治疗中监测血浆分离器跨膜压(TMP),根据TMP值调节血流速度及低分子肝素用量,严密监测患者生命体征变化,观察不良反应,治疗结束前根据肝素用量按照2∶1的比例使用鱼精蛋白进行中和处理。血浆置换治疗时间110～240min,平均治疗时间147min。
3.2 血浆置换术治疗重型肝炎的疗效判定标准:①临床治愈:黄疸消退,临床症状消失,TBIL20μmol/L,ALT和AST均小于40U/L,并发症治愈。②好转:临床症状消失或大部分缓解,TBIL下降水平超过人工肝治疗前的50%,PTA40%。③无效:病情改善不明显,自动放弃继续治疗或死亡。
3.3 血浆置换术治疗重型肝炎的疗效分析:见表1。
治疗组86例中,临床治愈16例、好转28例、无效42例,总有效率51.16%。对照组52例中,临床治愈4例、好转13例、无效35例,总有效率32.69%。
两组治疗总有效率差异有显著性。早、中期慢性乙型重症肝炎患者血浆置换治疗组有效率明显高于对照组,两组相比差异有显著性;晚期慢性乙型重症肝炎患者血浆置换治疗组有效率与对照组相比,差异显著性无统计学意义。血浆置换治疗组患者住院时间较对照组明显缩短,有效率高于其它疗法。
4 结论
血浆置换治疗能快速清除或降低患者体内的毒性代谢产物,其治疗作用具有一过性和暂时性,短时间内能够迅速缓解体内毒性代谢产物对机体重要脏器的毒害作用,为受损肝细胞的修复提供了一个相对稳定和有利的内环境,但不能从根本上迅速促进受损肝细胞的修复。慢性重型肝炎患者治疗过程中,加强基础护肝治疗、促进肝细胞生长以及受损肝细胞的修复,仍具有同样重要的意义。选择性血浆置换是一种较为安全有效的治疗重型肝炎的手段,具有广阔的临床与研究应用前景。
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作者单位:522000 广东揭阳市人民医院
