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【摘 要】 目的 探讨CT引导下活检在骨骼病变中的临床应用价值。方法 对140例患者在CT引导下行骨穿刺活检，均经手术或病理证实，采用Akerman骨钻针、Qc弹道式活检枪和Chib针。结果 穿刺准确率100％，活检诊断总正确率87．1％，无严重并发症发生。结论 CT引导下骨穿刺活检是一种安全有效，准确性高，并发症少的诊断方法，对指导治疗有重要意义。
【关键词】 骨骼病变；介入性；活检；CT
Clinic application of CT-guided biopsy of bone lesionZHOU Shan，ZHANG Xiao-an．Department of Radiology,The Second Affilicated Hospital of luohe Medical College,Luche 462000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the application and clinic value of CT-guided bone needle biopsy．Methods A total of 140 cases ofbone CT guided were analyzed with drilling needle,QC biopsy gun and Chib needle．Results For bone lesions,the punctured accuracy was 100%and the general diagnosticaccuracy was 87．1%．No obvious complication were found．Conclusion CT-guided bone biopsy is a safe,accurate and effective diagnostic method with little trauma and complication，has great value in deciding treatment of bone lesions．
【Key words】 Bone lesion;Interventional;Biopsy;CT
CT引导下经皮骨穿刺活检是诊断和鉴别诊断骨骼病变的重要方法，由于其具有很高的定性诊断价值，且并发症少，已越来越受到临床的欢迎和重视。我院2003年9月至2007年2月对140例骨骼病变CT引导下骨穿刺活检术，并经手术病理和临床证实。本研究对本组病例加以总结和分析，旨在探讨CT引导下活检在骨骼病变的应用价值。
1 资料与方法
1．1 一般资料 男98例，女42例，共140例。年龄10～72岁，平均45岁。
1．2 器械与设备 Prospeed AI型螺旋CT扫描机。穿刺针Cook公司Akerman骨钻针，Qc弹道式活检针（18G-15-20T），Chib针18～23 G。
1．3 术前准备 患者术前需备X线片、CT图像或MRI图像 ，以便了解病变部位、大小、形态、范围、类型及病变临近大血管和神经的位置。术前常规作出血时间、凝血时间和血小板计数以排除出血性疾病。
1．4 技术方法 患者取仰卧位或俯卧位，常规扫描后选择病变最明显部位为穿刺平面，取易于穿刺且避开重要结构处为穿刺点，在监视器上设置穿刺点、进针角度、方向、进针深度和取材深度，并在患者体表标记出进针点，此点皮肤表面以“1”铅字标定位置，CT复扫确认无误后退出检查床操作。根据病灶情况选择不同种型穿刺针协同使用，常规消毒铺巾，局麻进针，将活检针按预定方向刺入，当进针深度达预定深度2/3时再次扫描校准，继续进针至预定深度，复扫确定无误，在同一点略改变方向取材2～3次，将取得的标本用10%福尔马林固定，送病理科进行组织学、细胞学检查，怀疑化脓性感染的病例进行细菌培养，怀疑结核的病例同时行抗酸涂片检查。拔针后再次做CT扫描，了解有无异常情况出现。
2 结果
2．1 穿刺部位 腰椎45例，胸椎30例，颈椎10例，股骨15例，胫骨14例，髂骨8例，肩胛骨4例，跟骨3例，肱骨3例，耻骨3例，腓骨2例，距骨1例，胸骨1例，桡骨1例。
2．2 穿刺准确率和正确率 本组病灶穿刺准确率100%，活检正确率87．1%。
2．3 并发症 术后未发现感染 、大量出血 、神经损伤 、病理性骨折、 截瘫和气胸等并发症。
2．4 病理结果 活检原发性恶性肿瘤54例（骨肉瘤16例，多发性骨髓瘤19例，软骨肉瘤5例，脂肪肉瘤4例，脊索瘤8例，血管肉瘤2例），正确率85．2%；转移瘤34例，正确率89．4%；良性肿瘤30例（内生软骨瘤12例，骨巨细胞瘤11例，软骨母细胞瘤4例，骨软骨瘤3例），正确率86．7%；肿瘤样病变14例（骨纤维异常增殖症6例，嗜酸性肉芽肿4例，骨囊肿2例，动脉瘤样骨囊肿2例），正确率92．3%；骨感染18例（骨髓炎2例，骨结核16例），正确率77．8%。
本组18例为假阴性，手术病理证实。骨结核4例，骨肉瘤4例，多发性骨髓瘤3例，转移瘤2例，骨纤维异常增殖症1例，内生软骨瘤2例，骨巨细胞瘤2例。
3 讨论
骨骼病变依赖X线平片、血管造影、ECT、CT和MRI等影像学手段结合临床表现，对大部分病例均可明确诊断。但由于骨骼病变表现多种多样，仍有些病例难以定性。以往大多通过切开活检或透视下穿刺活检定性。开放式骨活检手术创伤大，常受出血影响而不能确保取材准确，诊断阳性率低。活检术本身即是一次大的手术，具有较大污染周围组织，增加转移的危险，同时对进一步的切除造成困难，透视下不能准确显示病变内部情况，取材成功率低，故不提倡使用，因此，创伤小和污染小的穿刺活检成为骨骼肌肉系统组织学诊断的首选方法[1]。CT引导下穿刺活检在局麻下即可实施，CT能清楚显示穿刺平面的横断解剖，准确显示病变内部情况及周围重要血管、神经分布，能准确显示穿刺针所到的位置，具有创伤小、取材准确的特点，在骨骼病变诊治上处于越来越重要的地位。CT引导下穿刺活检适合部位深在的骨或软组织病变和定位要求高的局限的骨病变，特别是椎体、骨盆、四肢骨内病变。CT导引活检操作简便、安全，诊断准确率高，据文献报道骨穿刺活检诊断准确率66%～95%[2]，本组活检阳性率87．1%，且无明显并发症。
CT引导下骨穿刺活检具有较高定性诊断价值，对于选择手术治疗的病例，病变性质不同，手术入路、方式，病变切除范围及手术后治疗亦不相同；对恶性肿瘤病例化疗前肿瘤敏感药物的选择也有明确指导作用，因此，为临床确定治疗方案提供了必要的病理依据。
骨病变性质不同，影像学表现也不同，宜采用不同穿刺器械获取更多标本，提高病检阳性率。成骨性病变或具有骨壳破口或伴有软组织肿块，采用活检枪或配合使用钻骨针，对于囊性和明显液化的病灶，穿刺不易获取病变组织，可用Chib针抽吸。本组病变活检阳性率高，与我们采用骨钻法、切割法和抽吸法有很大关系。
对转移性病变仅用抽吸细胞学涂片就能得到准确的结果，对原发性肌骨病变无论其大小如何均需取组织病理才能得到准确诊断和分级[3]。根据我们的实践，如果病灶明显液化，则无论是否伴有周边增生硬化，仅获取细胞学样本可能性大，Dupuy等指出，要使CT引导下肌骨活检安全有效，必须有临床医师、病理医师及拥有转科技能的放射科医师之间良好配合[4]。对于骨化量高的组织标本，需要进行脱钙软化，这就影响了病理观察。CT具有良好的分辨力和断面解剖关系，在CT引导下可确保穿刺针准确到达预先设定的病灶部位。因此，本组病灶穿刺准确率100%。本组140例中有18例假阴性，占12．9%，这与病灶性质、取材的量不足（活检枪往往需要3次以上才能取得足够的组织）、标本处理以及取材部位选择及病理科医师诊断水平和术前是否治疗等诸多因素有关。因此，精心确定穿刺入路，合理选配穿刺器械，注意多靶样取样，避免穿刺坏死液化区，同时需要有关科室密切配合，才能提高诊断正确率。
颈椎通常采用侧方入路，胸椎和腰椎病变的活检通常采用后侧方经椎旁入路或经椎弓根入路。胸椎活检进针也可经肋椎关节入路，这样可避免损伤胸膜和神经。椎体活检采用渐进方式到靶点，当患者出现脚麻等神经刺激症状时，应轻轻变换针尖方向，避免损伤神经。四肢骨活检入路时应符合肌肉骨骼系统的活检入路要求，即以经过将来手术切口为宜，以便对恶性肿瘤病例切除手术时将活检切口予以切除[1]，同时要避开血管，从骨质较薄处进针即可。
经皮穿刺活检并发症较低，仅为0．2%。主要发生在脊髓穿刺活检，特别是颈胸椎活检，可发生气胸、椎旁血肿、偏瘫和足下垂等。本组未发生严重并发症。我们的体会是，严格掌握适应证和禁忌证[5]，定位准确，针具合适，操作熟练，谨慎，可减低并发症。
总之，CT引导下骨穿刺活检是一项安全、准确和有效的方法，并发症极少，具有很高的应用价值，值得临床推广。
参考文献
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2 刘平，张富军．CT导向下骨/软骨穿刺活检．实用放射学杂志,2003,19(2):1812．
3 杨世埙,靳激扬,许建荣,等．CT导向肌骨病变穿刺活检．临床放射学杂志,1998,17:360．
4 Dupuy DE,Rosenberg AE,Punyaratabandhu T,et al．Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasma．AJR,1998,171(3):759．
5 张雪哲,卢延．CT介入放射学．中国科学技术出版社,1996：69．
6 倪才方,唐天驷．介入放射学在骨肿瘤诊断治疗中的价值．中华骨科杂志,2002,20(增刊):29．
