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【摘要】 目的 探讨引起顽固性高血压的原因,提高对顽固性高血压的处理对策。方法 回顾性分析我院门诊及住院部2002～2006年收治顽固性高血压患者63例降压失败的原因，并针对原因引导健康生活方式，停用使血压升高的药物，排除继发性高血压，合理治疗合并症，制定合理降压方案。结果 降压失败原因分析：①继发性高血压2 例；②不健康生活方式50 例；③同时服用使血压升高药物2 例；④合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症3例；⑤治疗方案不当35 例。结论 顽固性高血压的原因较多,对患者认真分析,提高其控制率。
【关键词】 顽固性高血压；原因；处理对策
高血压是心、脑血管病的独立危险因素之一。高血压未得到控制的患者比血压得到控制的患者更易发生靶器官损害，高血压病患者的血压获得良好的控制是预防心、脑血管疾病的重要措施。心力衰竭、卒中、心肌梗死和肾功能衰竭与血压升高的程度有关。顽固性高血压是指高血压患者经3 种足量降压药物治疗（其中包括利尿剂） 血压仍不能降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）以下者 [1]。近年来，我们在门诊及住院部收治顽固性高血压63 例，现对其作回顾性分析，以提高对顽固性高血压的处理对策。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组63例顽固性高血压患者为我院门诊及住院部2002 ～2006 年收治顽固性高血压患者。其中男40 例，女23 例，年龄44～75岁，平均(54．6±2．7)岁。高血压1 级15例，2 级25 例，3 级15例，单纯收缩期高血压8 例，高脂血症16 例，糖尿病7 例，体质量指数（BMI）≥28 kg/m 21例，伴靶器官损害16 例，伴稳定型冠心病心绞痛5 例。
1．2 所有患者排除假性顽固性高血压 包括以下几种情况：①测量血压不准确。有部分患者自行测量血压不正确或使用的血压计质量问题；②白大衣高血压诊断标准为：患者在诊室收缩压≥140 mm Hg 和（或）舒张压≥90 mm Hg，并且白昼动态血压＜135/85 mm Hg 或全天动态血压＜130/80 mm Hg。有研究表明，表面上是顽固性高血压的患者中，高达1/3 的患者24 h或家庭测量血压的平均值＜130/85 mm Hg[2]；③患者依从性不好，未能按医嘱治疗。包括不按时服药或间断服药或血压正常后自行停换药或减量。
1．3 方法 分析降压失败原因，并针对原因引导健康生活方式，制定合理治疗方案。
2 结果
2．1 降压失败原因分析 ①继发性高血压2 例；②不健康生活方式50 例；③同时服用使血压升高药物2 例；④合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症3例；⑤治疗方案不当35 例。
2．2 针对具体患者降压失败原因，引导健康生活方式，选择合理方案治疗 所有患者血压控制理想。
3 讨论
在临床实践中，大多数高血压患者通过一个完整的治疗计划，包括生活方式的改变和适当的联合及合理用药后，血压能控制在目标血压水平，但有部分患者经系统的治疗，特别是已经使用3种及以上药物( 其中一种为利尿剂) 足量治疗，仍不能有效控制到目标水平以下，这样的患者在治疗的高血压患者中的比例约为3%～29%[3]。顽固性高血压病因比较复杂，根据本组资料，并结合有关文献，我们认为应从以下几方面查找原因：①首先排除继发性高血压，如肾实质性疾病、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压和原发性醛固酮增多症、甲状腺疾病、主动脉缩窄、睡眠呼吸暂停综合征。大多数均有相应的特殊症状和体征易被发现不难诊断。对年龄＜40 岁的严重高血压病患者，降压治疗效果不好，应考虑继发性高血压可能。本组2 例继发性高血压，1例为肾动脉狭窄，经血管介入治疗后，血压逐渐下降至正常。另1例为原发性醛固酮增多症，患者系高血压并低血钾，行肾上腺冠状薄层CT 检查为腺瘤（手术病理证实），术后血压恢复正常；② 是否存在不健康生活方式。本组有28例患者存在长期吸烟、嗜酒、高盐饮食、饮浓茶、睡眠不足等不健康生活方式。有14例患者肥胖超重。国际上确定的高血压发病危险因素主要包括体质量超重，膳食高盐和中度以上饮酒。我国高血压病的流行病学调查充分证明了这3大因素与高血压的发病显著相关[4]。经加强宣教，强调非药物性治疗的意义和重要性，戒烟、限酒（＜25 g/d）,低盐饮食，改饮清茶、绿茶，改善睡眠，加强锻炼，减肥等改变生活方式治疗后，血压逐渐平稳在正常水平；③ 是否同时服用能使血压升高或影响降压效果的药物。这些药物包括非甾体类抗炎药(阿司匹林、消炎痛等)；女用避孕药；肾上腺皮质激素；拟肾上腺素药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、萘甲唑啉等）；单胺氧化酶抑制剂；三环类抗抑郁药；环孢霉素；免疫抑制剂；重组红细胞生成素，以及可卡因、甘草、壮阳补气类的中草药[5]。本组1 例患者为合并类风湿关节炎，同时口服强的松。减少强的松用量，并加强降压治疗后，血压达标；④是否合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症。本组3 例肥胖糖尿病患者合并高胰岛素血症，予加强锻炼、减轻体质量，加服抗胰岛素抵抗药物罗格列酮后，血糖控制良好，血压降至140/90 mm Hg 以下；⑤ 是否存在其他造成顽固性高血压的因素。如焦虑、惊恐、慢性疼痛、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、服药方式错误（如在饭后服用卡托普利或培朵普利，生物利用度降低30%～50%）[6]；⑥ 治疗方案是否得当。本组35 例患者是因为药物剂量不足或降压药物联用不合理所致。经过重新制定治疗方案，如增加药物剂量、合理联合用药、正确使用利尿剂、用药个体化、针对不同患者选择适宜的降压方案，结合患者特点和药物的特点，如最大剂量和降压药起效时间，耐心缓慢逐渐将血压控制在正常水平。目前，可选用的降压药物的种类很多，多数患者经合适的联合治疗可以达标。但因高血压病因不详，却有少数人降压效果差，或因为靶器官损害或不良反应不能达标，对这些患者也应尽量使他们的血压降至最低，也能从中获益。从本组患者的分析资料来看，不健康生活方式及治疗方案不当是顽固性高血压的主要原因。因此，在临床中，对于顽固性高血压的治疗，除了排除假性顽固性高血压、继发性高血压，寻找妨碍治疗的影响因素外，还有必要对此类患者进行健康教育，倡导健康的生活方式，提高依从性。同时耐心细致地重新调整治疗方案，合理用药，重视个体化治疗。这样，随着人们对高血压病认识的不断提高，不良反应小，降压作用好、使用方便的新降压药物的不断问世，大多数顽固性高血压都可以控制。
参考文献
1 陈灏珠，主译．心脏病学．人民卫生出版社，1999：748．
2 蒋鸿鑫，译．N Engl J Med 2006，355:385- 92．July 27,2006．
3 张维忠．顽固性高血压的评估与处理．内科急危重症杂志,2004，10(2):60- 61．
4 赵水平,胡大一．心血管病诊疗指南解读．人民卫生出版社，2004，3:154．
5 王吉耀．内科学（上册）．人民卫生出版社,2005，7:249．
6 苏万增．难治性高血压135 例分析．中国心血管病研究杂志，2004，2(11)：898．
