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[摘要] 目的 比较全麻扁桃体切除术与局麻扁桃体切除术对患者术中术后的影响。方法 将86例患者随机分成全麻组与局麻组。全麻组采用气管插管静脉复合麻醉,局麻组采用常规丁卡因表面麻醉后利多卡因局部浸润麻醉。手术均由同一术者完成,记录两侧扁桃体切除所需时间、出血量、术后有无活动性出血和术后扁桃体残留的情况。结果 全麻扁桃体切除术术中总出血量大于100mL的有30例,而局麻扁桃体切除术术中总出血量大于100mL的有18例;全麻扁桃体切除术手术时间大于30min的有28例,而局麻扁桃体切除术手术时间大于30min的有15例;全麻扁桃体切除术术后活动性出血有2例,而局麻扁桃体切除术术后活动性出血有1例;全麻扁桃体切除术术后扁桃体残留有2例,而局麻扁桃体切除术术后扁桃体残留有1例。结论 全麻扁桃体切除术与局麻扁桃体切除术相比,全麻扁桃体切除术术中出血量较局麻扁桃体切除术多,手术时间较长,术后扁桃体残留率较局麻扁桃体切除术高。虽然全麻扁桃体切除术相对安全,患者术中痛苦也较局麻扁桃体切除术小,但也应注意其出血多及易残留等问题。
[关键词] 全麻; 局麻; 扁桃体切除术
[中图分类号] R766.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-110-02
目前切除扁桃体的麻醉方法通常有两种:(1)气管插管静脉复合麻醉(全麻);(2)局麻。我们将两种麻醉方法下的扁桃体切除术做对比,比较两种方法对患者术中、术后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2008年12月在我科行扁桃体切除术的患者86例,年龄18～60岁,平均(36.47±12.78)岁;采用随机分组的原则将患者分为全麻组与局麻组,纳入标准为扁桃体肥大和慢性扁桃体炎,排除标准为术前2周有扁桃体急性感染病史、曾患扁桃体周围脓肿或并发血液心脏等全身系统疾病[1]。
1.2 手术方法
全麻组采用气管插管静脉全麻,予丙泊酚、芬太尼、肌松剂仙林,剂量根据实际情况调整应用,平卧位头后仰,肩下垫枕,Davis开口器暴露口咽部;局麻组采用术前口咽部喷1%丁卡因,局部表面麻醉后再在扁桃体周局部注射1%的利多卡因加少量肾上腺素的混合液,坐位,压舌板压舌暴露口咽部。手术方法一致:从扁桃体上极切开黏膜,分离出扁桃体窝,在被膜下分离出扁桃体上极,抓住扁桃体上极,用扁桃体剥离子自扁桃体上极往下极剥离扁桃体,最后用圈套器摘除扁桃体。创面压迫止血,必要时结扎血管,检查有无扁桃体残留[2]。术毕记录手术时间,记录术中出血量。
1.3 术后观察
术后观察患者创面有无活动性出血、术后白膜情况和扁桃体有无残留并记录
1.4 统计学处理
两组术中出血量和手术时间的比较,采用χ2检验;而术后活动性出血和扁桃体残留的比较(在四格表资料中,当n≥40又有理论频数1≤T0.05)。
2.4 两组术后扁桃体残留比较
对两种麻醉方式的术后扁桃体残留进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
慢性扁桃体炎是临床上最常见的疾病之一,儿童发病多表现为腭扁桃体的增生肥大,成人多表现为炎性改变。本病多因急性扁桃体炎反复发作使抵抗力降低或细菌在隐窝内繁殖而演变为慢性炎症,也可继发于猩红热、白喉、流感、麻疹等[3]。慢性扁桃体炎的手术方式常采用扁桃体剥离术,扁桃体剥离术的手术时间、术中出血量、术后出血及扁桃体是否残留受到很多方面因素的影响,它们决定于手术者的熟练程度、扁桃体与周围组织的粘连程度、有无血管的变异等。扁桃体的动脉有五支,均来自颈外动脉:扁桃体下极前面为舌背动脉分支、后面为腭升动脉,扁桃体上极为腭降动脉、咽升动脉,扁桃体中间为面动脉扁桃体支(最主要者,其他各支仅分布于邻近的黏膜及肌肉中,并不穿过包膜而深入扁桃体中)。扁桃体静脉在包膜周围形成静脉丛,以舌背静脉的扁桃体支回流为最主要静脉,其他各支则与咽丛相连。其中扁桃体旁静脉(来自软腭的静脉支)经扁桃体窝上部,向下至咽丛。如有变异,在扁桃体手术中易发生出血[4]。为了避免这些因素的干扰,全部手术为同一手术者,炎症均为一年以上反复发作,排除标准为术前2周有扁桃体急性感染病史。比较全麻及局麻两种麻醉方式对上述结果的影响,结果显示:全麻扁桃体手术比局麻扁桃体手术的手术时间长,出血量相对多,术后出血的可能性大,术后扁桃体残留发生的机会高,但全麻扁桃体切除术相对安全,患者痛苦较局麻扁桃体切除术小。因为气管插管全身麻醉时,麻醉师一般要应用肌松药,使口咽部肌肉松弛,丧失肌张力,局部血管平滑肌松弛,导致血管断裂后不易闭合,出血量明显增多,止血时间长。而术中止血时间的延长,导致整个手术时间的延长。另外,由于全麻时扁桃体切除术的患者取仰卧位,整个手术观察和正常坐位检查患者的相反。仰卧时头后仰,导致舌体因重力下坠,舌根部易遮盖扁桃体下极,扁桃体下极暴露比局麻坐位扁桃体切除时要差。有的患者咽深口小,戴维斯开口器不易暴露其下极,结果虽然全麻术毕检查扁桃体并无残留,切除的扁桃体检查也是完整的,但术后患者回到病房后,取坐位检查时又可发现扁桃体下极近舌根部有的淋巴组织残留较局麻手术明显。全麻扁桃体切除术后活动性出血较局麻扁桃体切除的多,原因可能是全麻应用肌松剂,术毕扁桃体窝渗血较局麻明显,纱球压迫后出血减轻使手术者忽略了出血点的结扎,再加上全麻清醒时患者烦躁期血压上升,原本不出血的血管断端又再出血,造成术后出血。所以,全麻扁桃体切除后创面应谨慎止血,对有可能出血的出血点一律结扎止血。扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最古老而又最常见的手术之一,虽然手术技巧和难度并不高,但术后大出血等并发症屡有发生,严重者甚至危及患者生命[5]。所以我们通过对比全麻扁桃体切除术与局麻扁桃体切除术的效果,发现全麻扁桃体切除术虽然较局麻扁桃体切除术安全,术中患者痛苦小,但更应注意其出血多及易残留等问题。
[参考文献]
[1] 钟贞,肖水芳,王春燕,等. 等离子扁桃体切除术与常规剥离法扁桃体切除术之比较[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005,20(9):391-395.
[2] 孙彦,李娜,杨松凯,等. 耳鼻咽喉头颈外科手术技巧[M]. 北京:科学技术文献出版社,2004:177-181.
[3] 黄选兆,汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1998: 365.
[4] 薛希均,全永安,任黎,等. 扁桃体剥离术2185例临床分析[J]. 西南国防医药,2004,14(4):386-387.
[5] 程雷,时海波,徐其昌,等. 扁桃体手术方法的新进展[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(2):121-123.
(收稿日期:2010-03-10)
