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[摘要] 比较国内外乳腺癌普查方面的不同，借鉴国外乳腺癌普查规范，探索我国乳腺癌普查的方式、方法、频度及年龄范围。 [关键词] 乳腺癌；普查；死亡率 [中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2011）32-25-02
Advances in Breast Cancer Screening at Domestic and Foreign
LIU Hongxun HUA Xia
Department of Oncology，Ningbo the Fifth Hospital in Zhejiang Province，Ningbo Cancer Hospital in Zhejiang Province，Ningbo 315201，China
[Abstract] Comparison of the different aspects of domestic and international breast cancer screening. Explore ways of breast cancer screening，methods，frequency and age range.
[Key words] Breast cancer；Screening；Mortality
众所周知，早期发现肿瘤是提高肿瘤疗效的重要手段之一。因乳腺特殊解剖结构，乳腺癌较其他肿瘤更易被临床检查发现。对于健康人群的乳腺癌普查，是一项临床应用多年、较为成熟、规范的癌前检查，但在实际操作中仍存在一些问题。世界卫生组织（WHO）认为通过防癌普查，肯定可以降低死亡率的癌症有两个，乳腺癌即为其中之一[1]。美国乳腺癌协会对乳腺癌普查的经验已经证明，大规模防癌普查的结果是发现了更多的早期病例，在发病率不断上升的背景下病死率在逐渐下降[2]。
1 欧美乳腺癌普查历史及现状
乳腺癌普查在美国始于1960年，纽约市实施健康保险计划（health insurance plan HIP）对60696名40～64岁女性进行乳腺癌普查，经过18年的观察和统计，该组较对照组患者病死率降低了大约23%，由此可以看出进行乳腺癌普查是降低乳腺癌患者病死率非常有效的方法[3]。70年代的美国国立癌症研究所（NCI）和美国癌症协会（ACS）对35岁以上约28万多名女性实施乳腺癌检测证实工程（breast cancer detection demonstration project，BCDDP），结果证实，仅靠乳腺X线检出乳腺癌病例4275例，检出率约1.5%，其中42%为临床隐匿性[4]。以后在北美、欧洲等许多国家陆续进行了多个类似的乳腺癌普查。得出的结论大致相同。可以看出，经过乳腺癌普查能够做到早期发现，早期诊断，早期治疗，能有效降低乳腺癌患者的病死率[5]。
美国政府部门经过对大量乳腺癌普查资料的荟萃分析，并对医疗保险公司制定了相应的规定，要求年龄在40岁以上的美国妇女，每年应作一次相应的体检，体检项目必须包括乳腺的X线检查，费用纳入医疗保险系统。社区医师有责任和义务督促自己的患者每年进行例行检查。政府和相关部门还会作一些关于乳腺癌普查的宣传，而且美国妇女自我保护意识较高，绝大多数会主动要求进行普查，所以在美国乳腺癌的早期检出率较以前大大提高了。
据荷兰中央统计局宣称，荷兰妇女的乳腺癌死亡率大大下降，一方面是因为治疗方法改进，另一方面是因为乳腺癌普查日益深入人心。自1975年开始在荷兰全国范围内进行乳腺X线摄片乳腺癌普查项目，每两年重复一次。目前荷兰30岁以上妇女中，有半数每两年至少做一次乳腺检查；50～75岁的妇女，政府每两年免费为她们进行一次乳房X射线照相检查。在这些措施下，荷兰的乳腺癌死者的平均年龄增长，从1980年的66岁上升到现在的69岁。荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医疗中心研究人员调查后得出如下结论：在40～50岁年龄段进行乳腺癌普查意义不大，相反，这一检查会导致紧张情绪或者错误的诊断结论。2009年美国政府进行调查后参照荷兰做法进行乳腺癌全民普查即：50岁以上妇女每两年免费进行乳房X射线照相检查。
2 目前我国乳腺癌普查的历史及现状
徐光炜等在1987年进行了我国局部地区的第一次乳腺癌普查，通过对北京市10万多名女性进行为期3年的乳腺普查，乳腺癌检出率约0.081%。同时，天津对市区内的近100万人口的普查，发现乳腺癌470例，5年生存率达到75.5％[6]。以后陆续在全国各地开展了各种不同的乳腺普查。大多数以城市为单位，比较突出和较大规模的有广州市的武秋林等和德州市的高俊平等报道的跨年度筛查分析[7，8]。在2005年4月，中国抗癌协会发起“全国百万妇女乳腺普查工程”，该项工程由美国癌症协会提供技术支持。计划大约对全国的100万女性在以后的6年内进行4次规范性的乳腺普查，目的是为了发现中国女性乳腺癌的流行病学特征，也为以后在中国大面积开展乳腺癌普查提供可以依据的资料。截至2006年3月，其集体普查的乳腺癌检出率为0.21％[9]。
在这些规模不一的普查工作中，采用的普查手段也不尽相同，多数采用的是临床检查和近红外扫描相结合，有少数结合了超声检查或钼靶X线检查，其检出率结果也大相径庭，最低的为20/10万，最高的达到156/10万[10]。对于目前我国乳腺癌普查的现状，总体印象是有一定收益，但也存在诸多问题，如普查的对象如何确定、普查手段如何科学运用、普查年龄的限定和检查频度、检查者须具备的资质等。这些问题其实可以概括为乳腺癌普查的规范化要求，如何确定、如何运用是需要经过试验调查论证的。所以，西方国家的乳腺X线摄片做乳腺癌普查的成功经验，是值得我们学习的，同时也要根据我国妇女乳腺较小又致密的特点，探索适合我国乳腺癌普查的方式。这也是我院承担宁波地区百万妇女乳腺癌普查项目的主要目的。
卫生部2010年12月24日在四川省成都市举办了首期乳腺X线检查技术培训班。来自全国50个地区的医生将接受为期3d的培训，提高钼靶X线乳腺诊断技术水平。乳腺钼靶X线检查是目前早期发现乳腺疾病的最佳手段之一，能检出临床不能触及的微小癌瘤。这是目前适合我国国情的最佳方法。提高基层医疗单位医务人员对乳腺癌的科学诊断水平，减少乳腺癌筛查的漏诊率，是完成农村妇女乳腺癌检查项目的关键。目前在飞利浦投资（中国）有限公司的支持下，卫生部已完成了全国800名基层医师的乳腺癌超声诊断技术培训。可以根据我国实际情况选择不同年龄段分别进行乳腺普查，年龄小于40岁可以乳腺超声检查，可疑对象再进行乳腺钼靶X线检查。年龄大于40岁可以两种方法结合进行。农村一般由计划生育服务站进行乳腺超声检查，可疑对象建议到上一级妇幼保健院进一步检查。城市里由各个单位体检时包括乳腺超生检查，可疑对象乳腺钼靶X线检查。乳腺超声检查一般每年进行一次，乳腺钼靶X线检查根据个人及单位情况大于40岁每年一次，小于40岁两年一次。所以在我国乳腺普查已经得到社会上和政府的认可和支持。可以根据单位和个人具体情况对年龄大于40岁妇女一年进行一次乳腺超声检查，可疑对象进一步进行乳腺钼靶X线检查。
3 结论
西方发达国家采用乳腺X线摄片为主的普查方式已经得到了全球的认可，并被多个权威性的随机临床研究证实，该普查方式能够提高早期乳腺癌确诊率及降低病死率。而我国妇女乳腺癌的流行病学特点又存在差异，一是我国妇女乳腺癌的发病高峰年龄为45～49岁，而西方国家的高发年龄是60岁以后的绝经期妇女，比西方国家发病高发年龄提前10～15年；二是中国妇女的乳腺体积小而且致密，传统的X线摄片必须挤紧乳房才能够将乳腺全部显像，有时患者会因为疼痛而拒绝检查，所以X线摄片进行普查有一定的漏诊率，漏诊率的高低通常与年龄成反比，致密型乳腺并且患者年龄小更容易发生漏诊。而西方国家妇女的乳腺中脂肪较多，乳腺萎缩在绝经后的妇女更加明显，所以早期乳腺癌比较容易被X线发现。
美国乳腺癌普查的经验非常值得我们借鉴，美国在20世纪60/70年代通过大量的临床试验证实了乳腺普查可降低50岁以上妇女的乳腺癌死亡率。在美国乳腺癌的死亡率由1990年以后持续稳定地下降，效果显著。因此，在开展此普查工作前除了借鉴国外成功的经验以外还必须进行探索适合我们自己的普查方案：大致包括原始资料的积累、随访制度的建立以及各种数据的收集，建立一个能够进行资料保存及分析的管理系统，进而建立一个可供评价的体系。所以，探索我国妇女乳腺普查对象年龄、方式、频度的确定尚需要进一步的探讨。
[参考文献]
[1] Humphrey LL，Helfand M，Chan B K，et a1. Breast cancer screening：a summary of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force[J]. Ann Intern Med，2002，137：347-360．
[2] Olsen AH，Njor S，Vejborg W，et al. Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening：cohort study[J]. BMJ，2005，330（5）：220-222.
[3] Sant M，Allemani C，Berrino F，et al. Breast cancer survival in Europe and the United States[J]. Cancer，2004，100（8）：715-722.
[4] Indraneel M，Michael B，Hazel T. Is clinical breast examination an acceptable alternative to mammographic screening?[J]. BJM，2000，321（8）：1071-1073.
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[7] 武秋林，曾芳玲，曾晓琴，等．广州市1994～2003年乳腺疾病筛查情况分析[J]．中国初级卫生保健，2004，18（10）：52-54.
[8] 高俊平，刘倩，孟树芝，等．德州市市区1996～2003年妇女乳腺癌普查结果分析[J]．中国预防医学杂志，2005，6（2）：139-140.
[9] 徐光炜. 谈乳腺癌普查[J]. 中国医药导报，2010，7（2）：7-9.
[10] 孙强. 建立中国女性乳腺癌普查规范的必要性及实施要点[J]. 中华外科杂志，2009， 47（7）：503-505.
（收稿日期：2011-08-18）
