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[中图分类号]R563.1 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)13-0079-02 医院获得性肺炎(hospitalacquiredpnenmonaHAP)是指患者在入住期间由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或原虫等病原体引起的肺部感染性疾病，其发病是在入住重症监护室(ICU)48h后发生。我院神经外科监护室(NICU)自2008年6月～2009年6月共收治患者773例，医院感染病例88例，通过对88例患者资料进行回顾性分析，探讨神经外科监护室医院获得性肺炎的发生率，制定出防治措施，取得了满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料根据医院感染诊断标准，88例患者均确诊为HAP，其中男性59例，女性29例，年龄17～88岁，入住时间2～256d，死亡17例。
1.2 基础疾病88例患者中原发性脑干损伤8例，急性硬膜下血肿7例，急性硬膜外血肿8例，重度脑挫裂伤13例，高血压脑出血32例，颅内动脉瘤9例，颅内肿瘤7例，其它颅内疾病4例。
1.3 诱发因素所有患者均有意识障碍，其中呕吐者68例，有明显误吸者35例，气管插管55例，气管切开42例，其中36例接受机械通气。所有患者均接受临床常用抗生素治疗。
1.4 方法对88例患者展开回顾性调查，整理、分析资料，患者入住神经外科监护室时除原发病外均无肺部感染的表现，入住2～5d后出现气管分泌物增多，有脓性痰，肺部闻及湿哕音，体温升高。经过人工气道直接从深部吸痰、取样，进行细菌学鉴定。
2 结果
2.1 疾病种类与感染情况 医院获得性肺炎的发生率以重型脑挫裂伤为最高，其次是原发性脑干损伤、脑出血、脑外伤术后。见表1。
2.2 抢救操作与感染率使用呼吸机的患者感染率(8.6％)最高，其次是气管切开(6.1％)和气管插管(5.5％)的患者。
2.3 病原菌与感染率以革兰氏阴性杆菌(57.9％)占绝大多数，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌检出率最高，其次是真菌、革兰阳性菌。见表2。
3 讨论
神经外科监护室医院获得性肺炎患者有一定的特异性，绝大多数患者是在大型手术、脑血管意外或重型颅脑损伤后，因侵入性操作多，中枢及周围神经损伤，导致急性肺损伤乃至急性呼吸窘迫综合征，使得医院获得性肺炎较为常见。
3.1 医院获得性肺炎主要原因
3.1.1 患者自身因素大多数患者伴有意识障碍、吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失，若因颅内压增高出现呕吐，则患者发生误吸的可能性更大。患者在经历大手术、脑血管意外、创伤等应激状态和高代谢状态后，容易发生营养不良，使机体处于负氮平衡状态，细菌在呼吸道黏膜上黏附增加，导致肺部感染的概率增加。另外患者卧床时间长，肺活量降低，容易形成坠积眭肺炎。
3.1.2 医源性因素气管插管、气管切开、机械通气是患者最常用的呼吸道有创操作，这些操作为细菌进入呼吸道黏膜提供了条件。有报道所有气管切开和气管插管的患者3d后在气管分泌物中均可检测出革兰氏阴性杆菌厌氧菌。另外，连续的机械通气患者发生肺炎的危险性是未使用机械通气者的6～21倍。获得性肺炎的危险胜随痰液量、吸痰次数的增加而增加，吸痰时无菌操作不严格、吸引器污染是医院感染潜在的不可忽视的危险因素。另外空气消毒不彻底、监护室内床位过于拥挤、通风设备差、医护人员操作不当、允许患者家属床边探视以及广谱抗生素的应用均可导致医院获得性肺炎感染率的上升。
3.2 防治措施
3.2.1 严格执行消毒隔离制度严格无菌操作技术和认真执行各项消毒隔离制度是预防神经外科监护室医院获得性肺炎的有效措施，保持室内通风、干燥，同时做好室内空气、地面、物品及床单元的终末消毒，每日患者的换药敷料、排泄物、垃圾等严格消毒处理，加强环境卫生学检测，每月做细菌培养1次。
3.2.2 加强基础护理认真做好口腔、呼吸道的护理，减少口腔细菌的定植，每日做口腔护理2～3次，加强气管切开或气管插管患者的护理，切口周围的纱布应保持清洁干燥，如有渗出及时更换，每1～2h为患者翻身、拍背1次，使痰液及时充分排出，保持呼吸道通畅。
3.2.3 加强医护人员培训通过培训使医务人员都能意识到预防医院获得性肺炎的重要性，实践证明，医院感染源传播的最主要媒介是医务人员的手，督促医务人员每次操作前后要正确有效的洗手。研究表明。洗手一项可使医院感染率下降50％，足以说明洗手与手消毒在医院感染控制中的作用。
3.2.4 合理使用抗生素在治疗神经外科基础疾病的同时，要及时做细菌培养，根据培养的结果选择有效的抗生素，对培养结果不符或用药无效者要及时调整。长期大剂量联合应用抗生素，不仅会增加患者经济支出，还会增加对抗生素的耐药性和耐药菌株的生成。
