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【摘要】 目的 探讨中老年人去皮重睑成型术的操作技巧及有效手术治疗方法。方法 采用切开法重睑成型术。利用美学的黄金分割率设计两条线，两条线之间为去除皮肤的范围。结果 手术120例，术后随访88例，患者和术者均满意者82例，有4例术后1年皮肤出现轻度下垂，2例轻度外翻，1年后恢复正常。重睑恢复自然时间在1年左右。 结论 中老年人的重睑成型术去皮是关键，内外眦部的处理是难点，手术技巧是保证。
【关键词】 中老年；重睑成型术；矫形
上睑皮肤松弛，下垂，臃肿，最多见中老年患者，由于眼睑皮肤随着年龄而老化，严重者，外侧皮肤松弛遮掩部分眼裂，影响视野甚至倒睫溢泪, 外眦皮肤下垂呈三角，眶隔脂肪膨出，出现上睑臃肿，且随着年龄的增长加重，既影响视野，也影响美观、自信，甚至于影响视力［1］。所以中老年人要求做上睑矫形手术者越来越多。很多人在做上睑矫形的同时还要求作重睑成型术。自2008年11月至2011年4月间，我们共做此类手术120例，均获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 去皮重睑术者120例, 女104例,男16例。36～74岁。均因上睑皮肤松垂而就诊。其中合并泪腺脱垂者6例。
1.2 手术方法 ①切口设计：轻闭双眼测量上睑高度并算出黄金分割点(短边在下)，轻轻用手将眉部皮肤向上推移，重新测量上睑高度并算出黄金分割点(短边在下), 测量内眦至上睑皱襞末端长度并算出黄金分割点(短边在内)，牙签轻点上下二交叉点并睁眼, 出现两条重睑线并以美兰划出。线的内端从内眦部开始, 达外眦部并斜向颞部上方, 顺着鱼尾纹的方向, 其长度勿超过眶缘7 mm或不超过眉梢。②麻醉：用2%利多卡因加入少许肾上腺素混合液1～2 ml局部浸润麻醉。③切开、去除皮下组织：沿下切口线切开皮肤, 去除切口下一窄条轮匝肌。剪除轮匝肌时尽量不损伤内外眦血管, 如见中段轮匝肌下有纵向的小血管, 也尽可能保留1～2条。暴露眶隔，若眶脂肪膨出，则打开眶隔，用手指轻压眼球使眶脂肪疝出, 轻轻提起疝出的脂肪, 用止血钳夹住蒂部, 去除多余脂肪并止血。内侧1/3眶脂肪最好不去除，以免造成上睑内侧凹陷畸形。④去除多余皮肤：将切口设计的两条重睑线之间的皮肤去除。对于内眦部多余的皮肤应注意剪除, 且剪除其下方组织以利于形成内眦部重睑线。⑤缝合切口：用5-0丝线从下切口经上睑提肌腱膜再从上切口皮肤穿出, 从中间向两边间断缝合切口。在内、外眦没有上睑提肌腱膜处, 可将皮缘与深层组织间断缝合。6 d拆线。
2 结果
本组120例患者均Ⅰ期愈合。并发症：水肿3例，眼睑闭合欠佳2例，上睑凹陷2例，眼睑紧缩1例。术后随访88例。随访时间半年至两年。患者和术者均满意者82例。有6例术后1年皮肤出现轻度下垂，两例轻度外翻，1年后恢复正常。术后重睑恢复自然时间70%在1年左右。本组并发症经及时对症修复治疗均改善。水肿并发症患者消退时间长, 与老年术后淋巴回流迟缓有关, 眼睑闭合欠佳与皮肤切除过多有关, 上睑凹陷与脂肪去除过多有关, 以上通过早期及时处理均改善。
3 讨论
面部老化的特征之一是面部皮肤松弛, 尤以眼部皮肤松弛最为明显。35岁以上的女性或多或少开始出现上眼睑皮肤松弛, 其发生率约在85%左右。中老年人的去皮重睑术不同于年轻人的重睑术，前者皮肤松垂明显、弹性差，术后恢复时间较长, 去皮量不易掌握［1］, 要求有较高的手术技巧。通过对以上120例受术者的回顾性总结, 我们认为以下几条是做好此类手术所必须的。
3.1 切口设计是关键 我们利用0.618这个人体美学中的小数［2］，来作重睑切口的设计，利用黄金分割率来确定重睑切口的位置。此种方法可使重睑线保持在上睑高度的黄金分割线上，从而得到一个漂亮的重睑形态。此种方法用于青年人的重睑线设计时，可以只测量上睑高度，然后算出黄金点(短边在下)，划出重睑线即可；而对于中老年人来讲, 则必须划出两条线，两线之间为去除的多余皮肤。在划第二条线时应注意将眉部皮肤向上推移, 不可太用力, 且两眼要一致，以免切除皮肤过多或双侧形态不一致，造成缝合瘢痕外露或宽窄不一，影响美观。外眦部皮肤松垂明显时，切口线向外上方延伸, 沿着自然笑纹至眶骨缘位置，但避免将切口延伸到眶缘外侧，因眶缘外侧皮肤较厚, 术后瘢痕较明显。
3.2 关于皮下组织的去除 对于皮下组织的去除，我们主张尽量减少。因为中老年人本身上睑组织已经开始萎缩、退化，眶隔内脂肪也已松垂, 萎缩。所以，我们在去除眼轮匝肌时只剪除一条窄的轮匝肌，尽量不损伤内外眦血管，以能暴露提上睑肌腱膜为宜。术中主张保留上睑的微细血管, 目的是维持睑缘组织有良好的血循环，有利于术后早期消肿［3］。去除眶脂与否, 要根据本人是否有明显的眶脂肪脱垂而定。如眶隔脂肪囊松垂明显者可适量去除, 而无明显松垂者则不予去除, 以免造成眼窝凹陷, 使人显得更加苍老。鉴于中老年人的特点, 对于睑板前组织一般不予去除, 以求最大限度维持正常生理状态。
3.3 注意保护及处理泪腺 中老年人中有一定比例的泪腺脱垂者, 术前、术中应仔细查找，若有泪腺脱垂，用5-0丝线将泪腺悬吊缝合于眶骨骨膜上，使之回纳于泪腺窝内。有些学者认为可以不把泪腺回纳，直接给予切除，不会导致干眼症，但大多数学者还倾向于将泪腺还纳，以维持其正常生理功能［4，5］。
3.4 去皮量的掌握 在中老年人的去皮重睑术中，去皮量的掌握是关键环节。尽管我们在设计时采用了黄金分割法，但由于中老年人的皮肤松弛，弹性差，在去皮操作时如果掌握不好，则难以达到理想的效果。去皮时机最好是在上述几个步骤之后，因为此时已解决了影响准确去皮的诸多因素。去皮原则：轻闭双眼，皮肤展平，上下唇间自然宽度宜在1～2 mm之间。去除过多易致上睑外翻，成“怒目态”。去除过少易使上睑仍松垂，给人以效果不佳之感。
3.5 关于鱼尾纹的处理 鱼尾纹属于动力性皱纹，传统的除皱方法由于没有根本解除肌肉动力对皮肤的牵拉，故鱼尾纹去除不彻底或除皱效果不持久。为解除肌肉对皮肤的牵拉，有作者进行肉毒素局部注射可取得短期除皱效果［6］。对于鱼尾纹明显的患者，我们采用同张福奎等［7］垂直肌纤维方向适当切除眶部眼轮匝肌的方法，破坏眶部眼轮匝肌环形结构，同时切断了部分面神经颞支纤维，减弱了眶部眼轮匝肌的收缩功能，失去对眼周皮肤的牵动能力, 从而减少或消除外眼角皱纹，但注意不要形成凹陷畸形。取得了良好的效果。
3.6 内、外眦的处理及术后恢复时间 对于内外眦部的处理一直是中老年人重睑手术的难点。由于皮肤去除量的多少不同，手术者的经验多少不同，往往使得术后内眦出现三角形皮瓣，既影响美观又影响功能；而在外眦则易于出现重睑线变浅或消失的情况。在处理内眦时，要注意将皮肤去除到位，在术中就把三角皮瓣剪除，且将皮肤与提上睑肌腱膜或者与深层组织缝合在一起，使重睑线流畅自然；而外眦重睑线变浅或消失则是由于术中未将外眦处皮下组织处理好，未将皮肤与提上睑肌腱膜缝合，或者未将皮肤与外眦深部组织缝合在一起。如果在术中我们注意了这些环节，就一定能作出漂亮自然的重睑来。
关于术后恢复自然的时间，在随访中我们发现，中老年人的重睑较年轻人恢复的慢。一般年轻人在3个月左右即可恢复自然［9］，而中老年人则70%要在1年左右才能恢复。此种情况的出现应该和中老年人的皮肤和皮下组织已出现退行性变化，弹性差，再生能力下降有关。所以，我们掌握在术后6 d拆线，拆线后嘱患者经常热敷，加强睁闭眼锻炼，避免过多睡眠，这样有利于尽快恢复到自然状态。
为减少上睑成形术出现的并发症, 我们不但根据不同患者选择不同术式, 而且更重要是术前一定评估和设计适宜的手术方案, 尤其以测量上睑皮肤去皮量更为重要。另外术中熟练精细的操作, 仔细止血, 判断有无上睑凹陷, 眶脂肪分布是否均匀, 有无泪腺脱垂, 是否采取联合手术使眶周更加年轻持久。
参 考 文 献
［1］ 赵宏武，郭新志.中老年人去皮重睑术的技巧. 实用美容整形外科杂志, 2001,12(6):317.
［2］ 单爱年.中老年上睑矫正术探讨.实用美容整形外科志，2001,12(5)：250.
［3］ 张建军，黄双闻，熊世文. 模拟生理的重睑成型术.实用美容整形外科杂志, 2000, 11(6)：312-313.
［4］ 仲祥西.上睑皮肤松弛手术方法体会.中国美容整形外科杂志,2007, 18(2)：93.
［5］ 刘瑞华,张秀英,郑建秋.泪腺脱垂致水泡眼的临床分析.实用美容整形外科杂志, 1997, 8(2)：80.
［6］ 杨红华.A型肉毒素治疗上半部皱纹1000例.实用美容整形外科杂志, 2001,12(4)179-180.
［7］ 张福奎，陈召伟, 蒋红,等.上睑除皱同时去除鱼尾纹31例.中华医学美学美容杂志, 2003,9(5)：304-305.
［8］ 赵菁芳.老年性上睑下垂的手术治疗.中国美容医学, 2008,17(5)：750-751.
