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【摘要】 目的 观察氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作(TIA)的疗效和安全性。方法 选择本院住院的96例TIA患者50例，给予氯吡格雷及阿司匹林为治疗组，46例予口服肠阿司匹林为对照组，均持续6个月。结果 随访6个月，治疗组50例T1A发作在15 d内完全控制无复发42例，有效率84%(42/50)，无效5例， 3例发展为脑梗死，无出血并发症。对照组46例TIA发作完全控制25例，有效率54.35%(25/46)，有12例发展为脑梗死。两组比较差异有统计学意义(P2次/d18例，TIA发作持续时间≤1 h 38例，>1 h12例，全部病例行头颅CT检查，42例无异常，8例示非责任病灶的腔隙性脑梗死。其中伴有高血压史28例，糖尿病史16例，冠心病史12例，高脂血症史25例。对照组46例，男34例，女12例，年龄53～78岁，平均年龄(69.23±9.52)岁。颈动脉系统TIA31例(偏瘫26例，单眼一过性黑朦8例，感觉障碍15例，短暂性失语3例)，椎基动脉系统TIA 15例(眩晕10例，猝倒发作3例，共济失调4例，交叉性瘫痪3例)。发作频率≤2次/d 33例，>2次/d 13例，TIA发作持续时间≤1 h 35例，>1 h 11例。全部病例行头颅CT检查，41例无异常，5例示非责任病灶的腔隙性脑梗死。其中伴有高血压史25例，糖尿病史12例，冠心病史11例，高脂血症史17例。治疗组与对照组年龄、性别经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法 治疗组阿司匹林0.15 g，1次/d，氯吡格雷(波立维)75 mg口服，1次/d。治疗前后所有病例均测定血小板计数(PLT)及血凝。对照组应用阿司匹林0.15 g，1次/d。治疗前后抽血查PLT及血凝。2组持续6个月，并对有高血压病、糖尿病、高脂血症者予以相应治疗，避免使用其他抗栓剂、抗凝药及抗血小板药。两组同时应用中药活血 化瘀改善脑循环治疗。
1.3 观察指标及疗效评定有效 ①治疗后TIA发作在15 d内控制随访半年无复发。②无效：治疗后至随访半年期间TIA发作有反复。③恶化：发展为脑梗死。
1.4 统计学处理 所有数据经SPSS 11.0软件处理。计数资料组间比较用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组间比较用t检验。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较 阿司匹林联合氯吡格雷治疗组50例TIA发作完全控制42例，有效率84%，无效5例，占0.1%， 3例(0.06%)发展为脑梗死。对照组46例TIA发作完全控制25例，有效率56.25%，无效9例，占19.56%，发展为脑梗死12例，占26%。
2.2 血小板的变化 氯吡格雷联合阿司匹林组PLT治疗前184.56±35.92，治疗后186.92±48.89;阿司匹林组PLT治疗前208.20±73.28，治疗后198.65±68.00。治疗后两组监测PLT，治疗组与对照组血小板变化均无明显差异(P>0.05)。
2.3 两组凝血指标比较 两组治疗前后凝血指标(PT，TT，APTT，Fib，INR)比较，差异均无计学意义。
3 讨论
短暂性脑缺血发作(TIA)是指脑血管病变引起短暂性局灶性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20 min，多在1 h内缓解，最长不超过24 h，不遗留神经功能缺损症状［1］。病因目前尚不完全清楚，目前认为微栓塞、脑血管痉挛、血液成分及血流动力学改变等与TIA的发生有密切关系，尤其微栓塞学说更具有重要地位。应用抗血小板法预防和治疗TIA发作早已得到公认［2］。抗血小板聚集药物目前使用较多的是阿司匹林和氯吡格雷。美国神经科协会(AAN)和美国卒中协会(ASA)卒中指南联合编写委员会于2002年8月出版的急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南指出：抗血小板药物可以：①降低卒中死亡率。②降低早期卒中的复发率。③减少卒中伴发的心脏并发症。并建议在卒中发病后的48 h内常规使用抗血小板药物阿司匹林，其疗效确切、不良反应轻、价格低廉。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断TXA2的生成达到抗血小板作用，但不能抑制血小板在损伤血管内皮的黏附和增加PGI2的含量，且有30％～40％的患者对阿司匹林无反应(阿司匹林抵抗)［3，4］。2005 年AHA/ASA 更新的缺血性卒中急性期治疗指南推荐:绝大部分的缺血性卒中患者应在脑卒中发作24～48 h内给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。但在服用阿司匹林的患者中仍有缺血性卒中发生，在缺血事件高危患者氯吡格雷与阿司匹林比较中，对于最近有缺血性卒中,与阿司匹林相比,氯吡格雷能使主要转归指标(缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡)的相对危险度降低8.7%(P=0.043)［5］。因此,氯吡格雷在缺血事件高危患者中的二级预防效果优于阿司匹林。氯吡格雷的活性代谢产物可选择性地、不可逆地与血小板膜表面一种嘌呤性二磷酸腺(ADP)受体(P-YAC)结合(减少ADP结合位点但不影响受体的亲和力),阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用,从而促进cAMP依赖的、PGE1刺激的舒血管物质刺激磷酸蛋白(VASP)的磷酸化，抑制纤维蛋白原受体(GPⅡb/Ⅲa)活化，进而抑制血小板聚集。此外,氯吡格雷可降低血小板选择蛋白(Pselectin,CD62,一种血小板脱颗粒的标志物)的表达,表明其可抑制血小板的活化。波立维还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。因此从作用机制上分析，两药合用可以弥补单用阿司匹林的不足，加强抗血小板凝集。
本资料结果显示，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组有效率84%(42/50)，而对照组有效率56.25%(25/46)，两组有效率比较P
