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[摘要] 实验室酶学指标在肝病的诊断治疗中一直起着重要作用，近几年来，随着自动生化分析仪的广泛应用，使得实验室一些酶学新指标开始逐渐在实验室开展起来，使它们在临床上逐渐得到应用，也使得人们对肝病酶学新指标的应用有了新的认识。实验室酶学新指标在肝病诊疗中的应用的作用和意义，对我们来说并不陌生，但如何以循证医学为基础，把这些项目系统和合理的结合在一起，提高它们对肝病治疗和监测能力，形成更加明确、更有效的诊断标准，以发病率、试验项目的诊断效率和经济条件等因素为依倨，为临床建立合理的诊断流程，更好地发挥临床实验室的作用，是未来检验医学发展的方向之一。文章将近年来实验室酶学新指标在肝病诊疗中的应用作一综述。
[关键词] 酶学；指标；肝病；诊疗
[中图分类号]R575[文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-013-02
实验室酶学指标在肝病的诊断治疗中一直起着重要作用，其中有一些常用酶学指标（ALT、AST、ALP、GGT、CHE）已成为临床诊疗患者的常规指标，近几年来，随着自动生化分析仪的广泛应用，使得实验室一些酶学新指标开始逐渐在实验室开展起来，使它们在临床上逐渐得到应用，也使得人们对肝病酶学新指标的应用有了新的认识。现将近年来实验室酶学新指标在肝病诊疗中的应用综述如下：
1 谷氨酸脱氢酶（GLDH）
谷氨酸脱氢酶（glutamate dehydrogenase,EC1.4.1.3GLDH）是一种别构蛋白，为六聚体结构，由6种相同的亚基组成，酶分子量为336，pI 4.83，半衰期为16 h，存在于线粒体基质中，以肝脏含量最高，其次为肾脏、胰腺、脑、小肠黏膜及心脏等器官。在肝细胞内分布也有所不同，肝小叶中央静脉周围肝细胞中活性为周边细胞的1.72倍[1]。
GLDH主要存在于肝线粒体中，故可作为肝损害的特异性指标。急性肝炎活动期明显升高，由于GLDH分子量较大，血中半衰期较长，故恢复至正常较慢。在轻度慢性肝炎中，GLDH的阳性率与ALT、AST等基本相同。而当肝实质损伤加重时，GLDH明显优于ALT、AST及ALP，GLDH比ALT升高更早出现，升高的倍数也更多，常达正常参考值10倍以上，在3倍以上持续时间更长。在缺血性肝炎时GLDH最敏感，上升幅度最大，并且有较强的特异性，可作为缺血性肝炎的特异性诊断指标。GLDH在肝小叶中央活力较肝小叶周围活力大1.7倍，因此在酒精性肝病中升高显著，对诊断酒精性肝病有较高临床价值[2-4]。肝硬化代偿期，GLDH活性较正常人无显著性差异，当损伤累及线粒体时才升高，故可作为判断肝硬化是否活动的指标。GLDH不易受到药物抑制和诱导影响，能特异反映细胞损伤程度，动态观察活性对肝炎的治疗及预后估计有重要意义[5]。
2 亮氨酸氨基肽酶（LAP）
LAP（leucine aminopeptidase,EC3.4.11.1）相对分子量约为80 000，广泛分布于人体各组织，机体各脏器如肝脏、肾脏、脾脏、胰腺以及肠道黏膜等均含有LAP。在肝脏主要定位于毛细胆管上皮细胞。但血清中LAP的升高仅见于肝胆疾病和妊娠期。
肝病患者LAP普遍升高，不同的肝病LAP活性增高程度不同，由高至低为肝癌、胆汁淤积、急性肝炎、肝硬化、慢性肝、肝脓肿，其中肝癌阳性率检出率最高。另外，LAP的活性与肝病的部分酶类成正相关，在急性肝炎中，LAP与ALT、AST及LDH呈正相关[6]，在肝硬化中，LAP与GGT呈正相关，但LAP比GGT反映肝脏疾病更加灵敏[7]。 酒精性肝炎时，LAP明显增高，甚至超过肝癌。
3 醛缩酶（ALD）
醛缩酶（Aldolase,EC4.1.2.13 ALD）通常指糖酵解途径中的果糖-1,6二磷酸醛缩酶。该酶以1,6二磷酸果糖（FDP）为底物，使其分解为3-磷酸甘油醛和磷酸二羟丙酮，亦称为FDP ALD；而以果糖-1-磷酸（F-1-P）为底物时，ALD则称为F-1-PALD。ALD共有九型同工酶，包括三种纯聚体（A4、B4、C4）和六种杂化体（A3B、A2B2、AB3、AC3、A2C2、A3C），ALD-A （A4）催化FDP分解的活力比催化F-1-P分解的活力大50倍。ALD分布于全身各组织中，以骨骼肌的浓度最高，脑、心肌、肝次之，血清最低，红细胞中活力比血清高15倍。在正常成人肝脏中，以B为主，A、C型很少[8]。
肝癌组织酶学和肝癌组织中mRNA研究发现，在肝癌组织中ALD-B表达降低，ALD-A表达增加。良性肝病时ALD-A表达不变，ALD-B升高，ALD-A/ALD-B比值下降；而在ALT正常的肝癌时，ALD-A升高，ALD-B显著减少，ALD-A/ALD-B显著上升，因此可用于二者的鉴别诊断[8，9]。单克隆抗体竞争性ELISE方法检测发现原发性肝细胞癌时，血清中ALD-A阳性率可达95.5%[8]。
血清中的FDPALD可作为肝癌的介入治疗的监测指标。肝脏肿瘤细胞中的ALD主要是FDPALD，而肝脏正常细胞中的ALD主要是F-1-PALD，不同细胞坏死时相应所含ALD释放入血，导致其升高。在经导管动脉化疗栓塞（TAE）治疗后，随着肿瘤病灶的衰减，血清中FDPALD浓度的逐渐升高，衰减比例与升高程度呈显著正相关，同时血清中FDP的浓度与AFP浓度呈负相关；F-1-PALD的表现与FDPALD相反[10]。
4 异柠檬酸脱氢酶（ICD，ICDH）
异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase）是体内重要的有脱羧作用的氧化还原酶，系统名为（糖型）-D-异柠檬酸：辅酶氧化还原酶。人体内ICD分两类：一类是以NAD+为辅酶（EC1.1.1.41），分子量为340 000，定位于线粒体，参与三羧酸循环，催化异柠檬酸脱氢脱羧生成α-酮戊二酸，各种疾病时酶活性在血清中变化不大，故在临床没有应用价值；另一类是以NADP+为辅酶（EC1.1.1.42），分子量为64 000，分布在肝脏、骨骼肌和肾等组织，在肝细胞存在于线粒体和胞浆中。
在各种肝病中ICD均升高，升高程度由高到低为：急性肝炎>肝癌>慢活肝>肝硬化>慢迁肝。在急性肝炎时，ICD升高比ALT敏感性更高，出现更早，升高程度更高[11,12]。ICD可用于肝癌与肝外恶性肿瘤的鉴别诊断，肝癌时ICD/ALT比值显著增高，肝外恶性肿瘤ICD/ALT不变或降低[13]。
5 腺苷脱氨酶（ADA）
ADA（adenosine deaminase，EC3.5.4.4）以同工酶形式广泛存在于人体肝、肾、肺、心和红细胞中，以淋巴细胞中活性最高。肝细胞内90%存在于胞浆内。血细胞内酶活性约为血清的40~70倍，故检测时避免溶血。ADA在各种肝病中升高程度由高到低依次为：肝硬化、急性肝炎、肝癌、重型肝炎、慢性肝炎、酒精肝。各肝病组与正常组之间均具有显著性差异，与相关研究相一致[14] 。ADA对肝炎患者的阳性检出率明显高于AST、TBIL、DBIL、GGT、TBA的检出率，尤其是急性肝炎和肝硬化，有研究认为ADA活性测定，可明显提高肝炎患者阳性检出率[15]。ADA活性在判断肝硬化病变程度方面有很大意义。在肝硬化时，ALT活性绝大多数正常或有轻度上升，而ADA往往明显上升，维持在高水平状态。肝硬化失代偿期ADA活性显著高于代偿期[15,16]。
在有病理诊断病例中，ADA活性的高低与炎症活动度和纤维化程度有一致的相关性。ADA对急性肝炎的病情监测、疗效观察及判断预后有一定价值，在急性病毒性肝炎恢复期ADA阳性率明显高于ALT，且恢复正常时间也较后者为迟，可以较好反映急性肝炎的残存病变。
有关研究报道，ADA、ALT、GGT组合检测可以判断肝病黄疸性质。ADA、ALT、GGT全部增高则为肝细胞性黄疸，诊断灵敏度为90%，诊断特异性86.4%；若ALT正常或增高、GGT增高、ADA正常则为阻塞性黄疸，诊断灵敏度86.4%，诊断特异性为90%。若ALT、GGT均增高，ADA≥35 U，则排除阻塞性黄疸的诊断[17]。
以上所有工作都说明ADA是肝病尤其是肝硬化诊断和监测的良好指标，值得更广泛的推广和应用。
6 单胺氧化酶（MAO）
MAO（monoamine oxidase，EC1.4.3.4）为一组作用于不同单胺类化合物如肾上腺素、5-羟色胺等氧化脱氨的水溶性酶，主要存在于肝、肾、脑等器官的结缔组织中及细胞线粒体内，是由黄素蛋白和辅酶黄素蛋白腺嘌呤二核苷酸组成的含铜蛋白质。在胶原形成过程中，参与胶原成熟最后阶段的架桥形成，使胶原和弹性硬蛋白结合，形成纤维后MAO逸脱，导致血清中MAO活性升高。正常情况下胶原蛋白的合成和分解处于动态平衡，人体受到肝炎病毒感染后，引起肝内慢性炎症性刺激而产生纤维组织增生，肝纤维化时胶原合成增多，其总量的增加与肝纤维化程度呈正相关[18]。
肝病患者MAO水平显著高于正常人及非肝病组。在各种肝病中MAO升高程度，由高到低排列顺序是：肝硬化，重型肝炎，慢性肝炎，急性肝炎。MAO的测定对肝硬化的早期诊断和肝硬化的分级有重要诊断价值，肝硬化Child-PlughA、B、C各级之间MAO水平差异显著。对亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎患者肝纤维化状况的监测有重要临床意义，亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎时，MAO升高显著，慢性活动性肝炎患者MAO活性高于慢性迁延性肝炎患者[19]。
综上所述，当前随着科学技术的不断发展，实验室对肝功检测的项目越来越多，越来越完善，摆在检验工作者和临床医师面前的首要问题是如何正确和合理地使用这些指标，既要能准确地诊断或监测病情，同时又能减少患者的负担，在这方面的研究与应用国外已有很多。美国临床生物化学学会和美国消化协会对肝功试验进行综述评价后，形成指导方案，用于指导临床和实验室合理使用肝功试验[20]，值得我们学习和借鉴。实验室酶学新指标在肝病诊疗中的应用的作用和意义，对我们来说并不陌生，但如何以循证医学为基础，把这些项目系统和合理的结合在一起，提高它们对肝病治疗和监测能力，形成更加明确、更有效的诊断标准，以发病率、试验项目的诊断效率和经济条件等因素为依倨，为临床建立合理的诊断流程，更好的发挥临床实验室的作用，这方面的工作有待于改进，这也是未来检验医学发展的方向之一。
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(收稿日期：2008-12-08)
