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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理方法。方法 以2009年1月至2011年1月期间于本院行腹腔镜胆囊切除术后发生胆囊动脉出血的56例患者为研究对象，对胆囊动脉出血发生的原因进行探讨，根据原因给予相应的处理，并提出预防措施。结果 同期开展腹腔镜胆囊切除术共3652例，发生胆囊动脉出血56例，发生率为1.53%，48例经电凝、钛夹止血成功，8例转开腹手术，中转开腹14.29%；所有患者均得到有效处理和控制。结论 腹腔镜胆囊切除术易发生胆道损伤，引起胆囊动脉出血，术中应遵循耐心细致的原则，注意对切开的组织及血管进行压迫止血，吸尽手术区域的积血后再进行钳夹、电凝等处理，防止误夹或误切而引起的胆囊动脉出血；大部分胆囊动脉出血可通过腹腔镜下得到控制，但对于出血难以控制的，应及时给予转开腹手术。以避免进一步的血管和胆道损伤。�
【关键词】
腹腔镜胆囊切除术;胆囊动脉出血;预防;处理
腹腔镜胆囊切除术如损伤胆囊动脉，出血量较大，出血速度快，很快导致视野不清，难以进行处理，不得不中转开腹手术，并且如处理不当会造成胆道及大血管的损伤，需给予积极处理[1]，并能根据容易引起胆囊动脉损伤的原因进行预防性处理，以防止其发生。笔者以2009年1月至2011年1月期间于本院行腹腔镜胆囊切除术后发生胆囊动脉出血的56例患者为研究对象，对胆囊动脉出血发生的原因进行探讨，根据原因给予相应的处理，并提出预防措施。现阐述如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 2009年1月至2011年1月，本院共完成腹腔镜胆囊切除术3652例，其中发生胆囊动脉出血者56例，其中男30例，女26例；年龄21~78岁，平均年龄为53.48岁；发生原因为：游离或剪断胆囊管时损伤胆囊动脉21例(32.31%)、电凝游离胆囊床时切断胆囊动脉分支导致出血14例(25%)，胆囊变异血管损伤导致出血者15例(26.79%)，胆囊穿支血管发生出血6例(10.71%)。�
1.2 处理方法[2]用分离钳将出血点夹住，用吸引器将积血吸去，最后采用电凝止血或用钛夹夹闭止血；如出血较多较猛，则给予胆囊或纱布块压迫止血，压迫出血部位10~20 min左右，将压迫物移去，吸去出血部位及周围的积血，用钛夹夹闭；如不能及时控制出血，则中转开腹手术止血。�
2 结果�
同期开展腹腔镜胆囊切除术共3652例，发生胆囊动脉出血56例，发生率为1.53%，48例经电凝、钛夹止血成功，8例转开腹手术，中转开腹14.29%；所有患者均得到有效处理和控制。发生原因为：游离或剪断胆囊管时损伤胆囊动脉21例(32.31%)、电凝游离胆囊床时切断胆囊动脉分支导致出血14例(25%)，胆囊变异血管损伤导致出血者15例(26.79%)，胆囊穿支血管发生出血6例(10.71%)。�
3 讨论�
胆囊动脉解剖结构复杂，腹腔镜操作难度较大，据统计，74.4%～87.0%的胆囊动脉起源于右肝动脉，7.0%～20.5%起源于肝总或肝左动脉；另外有2.5%～3.0%起源于胃十二指肠动脉。大约87%的胆囊动脉绕过胆囊颈管，在左侧经Calot三角内进入胆壁，而另外13%的胆囊动脉发生解剖变异，经胆囊颈管的右侧或下缘进入胆囊壁，还有极少一部分人群经胆囊颈管上缘进入胆囊壁。胆囊动脉与Calot三角、胆囊颈管三者的结构相对恒定而又有较多变异，导致手术者对胆囊动脉的结构辩认不清而造成腹腔镜处理胆囊动脉时不完善[3]。并且一旦发生胆囊动脉出血，处理时较开腹手术困难，需要中转开腹手术进行处理。�
胆囊动脉损伤出血往往较快较猛，需用吸引器迅速吸去积血，暴露出血点，并仔细分辨出血点的性状，如果不是喷射状，可用分离钳钳住，在确认胆管位置的情况下，可以电凝或钛夹夹闭；如果是喷射状，则应用吸引器吸去积血，辨认出血点，先用钛夹夹闭出血点，切忌在出血较多，视线不清的情况下盲目用钛夹或电凝止血，防止损伤周围胆管。腹腔镜胆囊切除手术中，为预防损伤胆囊动脉，应注意：在游离胆囊管时，尽量靠近胆囊颈部操作，以方便辨认胆囊动脉，而且即使损伤胆囊动脉也是以损伤分支为主，出血较少且容易控制；术中将胆囊后三角充分游离，也可将近后三角的胆囊床浆膜层向上打开，尽可能游离胆囊后三角，扩大手术范围和视野；仔细辨认胆囊周围解剖结构，避免盲目操作，造成胆囊动脉损伤；剪断胆囊管前，应仔细辨认“三管一壶腹”的解剖结构，将胆囊动脉处理好后再进行夹闭或切除操作，操作时尽量靠近胆囊颈部，这样即使有出血也有足够长的胆囊动脉残端进行止血处理；注意胆囊变异血管并仔细辨认，熟悉胆囊三角的解剖结构以及熟练的操作技术有助于减少胆囊动脉的损伤；若多次尝试止血无效或有可能损伤周围脏器时，应及时给予中转开腹手术，以免给患者带来更大的损伤。�
总之，腹腔镜胆囊切除术容易发生术中胆囊动脉出血，并且很大一部分是由于操作者未能正确辨认胆囊动脉及其变异，而误切或撕脱，另一部分原因是由于对Calot三角解剖认识不足，处理不当所致。操作者在手术中应做到耐心细致，尽可能想到可能存在的解剖变异并作出相应处理，可防止腹腔镜胆囊切除术中导致胆囊动脉出血，以提高手术成功率，减少开腹手术。�
参 考 文 献�
［1］ 赵怡.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及对策.中国医药指南,2010,10.8(29):103-104.�
［2］ 凌亚非.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及处理对策.中国内镜杂志,2010,16(7):769-771.�
［3］ Torres K. The course of the cystic artery during laparoscopic cholecystectomy. Folia Morphol(Warsz),2009,68(3):140-143.
