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周丽高政南谷晓岚 糖尿病和甲状腺疾病是内分泌系统中最常见的两大类疾病。近年来，国外流行病学研究发现糖尿病人群中甲状腺功能异常的发生率明显增高，是非糖尿病人群的2-3倍[1]。1型糖尿病与甲状腺疾病同属自身免疫性疾病，可能存在共同的发病机理，目前1型糖尿病合并甲状腺功能异常已较为明了，但2型糖尿病患者甲状腺功能异常的研究较少，故本研究通过观察2型糖尿病患者的甲状腺激素水平的变化，探讨2型糖尿病与甲状腺激素水平异常的关系。
1 对象和方法
1.1 研究对象
2009年12月―2010年2月在内分泌科病房住院的112例T2DM患者，均符合1999年WHO诊断及分型标准。男48例，平均年龄为（59.83±1.81）岁，平均病程（9.38±0.94）年；女64例，平均年龄为（63.42±1.34）岁，平均病程（8.28±0.86）年。排除感染、酮症等应激情况；既往无甲状腺疾病及其他内分泌疾病史；无糖皮质激素、呋塞米、镇静药、组胺药和多巴胺等药物应用史；既往均无肿瘤及其他慢性疾病史；无严重肝肾功能损害；除外孕期、哺乳期。
1.2 研究方法
1.2.1 体格检查
测定身高、体重、腰围、收缩压（SBP）和舒张压(DBP)，计算体重指数(BMI)。
1.2.2 实验指标测定
隔夜空腹12h采肘静脉血，常规测定空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血尿酸（ UA）、总胆固醇（）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；糖化血红蛋白A1C（HbA1C），晨尿蛋白（U-Pro）定性；（罗氏电化学发光仪2010）测定游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。
1.2.3 统计学处理
采用Microsoft Excel建立数据库，用SPSS11.5统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计量资料两两比较采用t检验。p0.1）。
2 结果
2.1 不同FPG水平患者的临床资料比较
以FPG的三位点将112例2型糖尿病患者分为3组，即FPG≤8.9mmol/L组42例、FPG＞8.9且≤13.9mmol/L组46例、FPG＞13.9mmol/L组24例。3组间的糖尿病病程、年龄、BMI、FT4水平和TSH水平的差异均无统计学意义（p值均>0.05）。FPG＞13.9mmol/L组、FPG＞8.9且≤13.9mmol/L组FT3均显著低于FPG≤8.9mmol/L组（t=2.659,p=0.009;t=2.595,p=0.011），HbA1C则显著高于FPG≤8.9mmol/L组（t=1.986,p=0.008,t=1.890,p=0.009）（见表1）。
与FPG≤8.81mmol/L组比较：*P＜0.05，**P＜0.01；
2.2 不同糖尿病病程患者的甲状腺激素水平比较
按照糖尿病病程把112例2型糖尿病分为4组，即病程10年组39例。4组间FT4 、TSH无显著性差异（p>0.05）。随着病程的延长，FT3呈下降趋势，与病程8.9mmol/L 的患者和FPG>13.9mmol/L的患者FT3水平均显著低于FPG≤8.9mmol/L的患者；病程在1年内的患者FT3明显大于病程在1年以上的5年以内、病程5年至10年及大于10年的患者,FT4和TSH水平差异在不同血糖、病程间比较无统计学差异。2型糖尿病病人的病程、FPG、U-pro、BUN与FT3呈负相关，U-Pro(X1)、BUN(X2)、FPG(X3)是影响FT3(Y)（Y=0.8－0.055X1－0.006X2－0.004X3，P1=0.004、p2=0.007、p3=0.048）的主要危险因素，提示甲状腺激素水平与糖尿病病情明显相关，当FT3降低时，反映糖尿病病人病情进展加重。
糖尿病患者可因代谢紊乱、酸碱失衡、感染、组织缺氧等因素，直接或间接从下丘脑-垂体-甲状腺轴系统等多种途径影响甲状腺激素水平变化。有研究发现，糖尿病是一种非特异炎症性疾病，糖尿病患者的肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1，IL-6等水平明显升高[3]，TNF-α、IL-6可直接阻断TSH的释放及抑制甲状腺内过氧化物酶mRNA的合成，使三碘甲状腺原氨酸（T3）产生较少[4]；糖尿病时机体代谢紊乱可影响甲状腺滤泡细胞的能量利用，导致碘泵功能的障碍，故甲状腺摄碘能力降低，使碘的有机化受到影响，加之甲状腺对TSH的反应性降低，均影响甲状腺激素的合成；而高血糖时胰岛素分泌的绝对或相对不足可使外周组织5’-脱碘酶的活性下降，同时代谢紊乱影响到肝脏对5’-脱碘酶合成分泌减少，导致T4向T3转化减少，出现甲状腺激素水平及活性降低，TSH水平升高，在病情严重时加重和恶化，甚至在临床上呈“低T3综合症”表现。另外甲状腺的分泌功能与肾脏密切相关，糖尿病时随着病程的延长，胰岛功能衰退的进展加重，血糖的升高，使肾脏病变功异常，大量碘、血浆蛋白等有用物质从肾脏漏出，加之慢性消耗和摄入量不足，使甲状腺结合球蛋白减少，从而引起血中甲状腺激素的减少。这些可能是糖尿病病人随着病情进展加重，FT3降低的原因。而本研究中FT4、TSH水平无明显变化说明糖尿病随着病情进展FT3减少的主要原因是FT4在血液中的转化FT3障碍，而不是甲状腺激素分泌减少所致。总之，糖尿病合并甲状腺激素异常机制尚未完全清楚，还有待于进一步研究。
近年来研究发现，甲状腺素能诱导LDL-C受体信使核糖核酸（mRNA）水平增加，使LDL-C受体数目增加和活性增高，从而降低LDL-C和TG水平，低甲状腺激素患者较正常人群更易形成动脉硬化的脂谱改变，具体表现为血甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平较正常者明显升高[5] 。血清TSH水平与HDL-C水平负相关，与其他血脂水平正相关，在胰岛素敏感指数低者TSH与血脂的上述关系加强[6]。故TSH增高、FT4降低增加心血管疾病的风险，进而促进糖尿病及其并发症的发展。本研究结果发现FT4与TG呈负相关 ，与HDL-C呈正相关；TSH与TG呈正相关。TG(X1)、BUN(X2)与FT4(Y)独立相关；TG(X)与TSH(Y)的独立相关,与报道一致。但本研究中未发现LDL-C与甲状腺激素间有相关性，可能与入组的2型糖尿病病人多合并大血管病变和脂代谢异常而常规应用了他汀类药物治疗影响有关。另外，本研究结果还显示BUN与FT4独立相关，考虑可能与甲状腺素加速代谢促进蛋白质分解大于合成致负氮平衡有关。
综上所述，糖尿病患者甲状腺激素水平变化与糖尿病病情密切相关，应在糖尿病患者中重视甲状腺疾病的筛查，甲状腺功能水平对糖尿病病情的评估、预后的判断以及并发症的防治，具有重要的临床意义。
参考文献
[1] Vondra K,Vrbikova J,Dvorakova K.Thyroid gland diseases in adult patients with diabetes mellitus.Minerva Endocrinol,2005,30:217-236.
[2] 董如娇，张宏.糖尿病合并甲状腺异常的研究进展.国外医学内分泌分册，2005，25:388-390.
[3] Mora C,Navarro JF.The role of inflammation as a pathogenic factor in the development of renal diabetes.Curr Diab Rep,2005,5:399-401.
[4] Lu L,Zhang Q,Pu LJ,et al.Elevation of tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1beta and interleukin-6 level in aortic intima of Chinese Guizhou minipigs with streptozotocininduced diabetes.Chin Med J(Engl),2007,120: 479-484.
[5]Iadecola C. Neurovascular regulation in the normal brain and in Alzheimer’s disease J. Nat Rev Neurosci. 2004, 5,5:347-360.
[6]Lu L,Zhang Q,Pu LJ,et al.Elevation of tumor necrosis factor-alpha,interleukin- 1beta and interleukin-6 level in aortic intima of Chinese Guizhou minipigs with streptozotocininduced diabetes.Chin Med J(Engl),2007,120:479-484.
