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【摘要】 目的 研究无创通气在中晚期妊娠重度哮喘治疗中对胎儿、动脉血气指标(pH、PaO2、PaCO2、SaO2)、心率(HR)和呼吸频率(RR)的影响。方法 将30例中晚期妊娠重度支气管哮喘患者随机分为无创通气(双水平鼻/面罩NIPPV)+药物治疗组(实验组15例)和对照组(15例)。比较治疗后两组动脉血气指标(pH、PaO2、PaCO2、SaO2)变化以及对胎儿发育的影响，观察患者临床症状、HR和RR。结果 实验组血气指标的改善以及监测HR、RR下降均优于对照组(P2,PaCO2,SaO2 in the arterial blood gas,heart rate(HR)and respiratory rate(RR).Methods Thirty cases of severe asthma in mid-late pregnancy were randomly divided into two groups.One group were treated by drugs(control group),the other group were treated by noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)and the drugs(experiment group)with 15 cases in each group.The experiment group was treated with BiPAP ventilation via facial(nasal)mask.The comparison was made on the changes of the arterial blood gas before and after the treatment between two groups.And also influence of the foetus， the changes of clinical symptom，HR and RR were obtained before treatment.Results Significant differences were found in the experiment group of the improvement of PaO2，PaCO2，SaO2，HR，RR,compared with those of the control group(P[1],近年来还有逐渐上升的趋势。由于担心药物会对胎儿生长不利， 很多妊娠期支气管哮喘患者未能得到合适的治疗，哮喘控制不利和治疗不足成为伤害母体和胎儿的主要危险因素。无创正压通气(NIPPV)因其无创伤、并发症少、患者容易耐受、疗效明显，越来越多地应用于支气管哮喘急性发作的中、重度患者。本院2005年2月至2008年12 月将30例中晚期妊娠重度支气管哮喘患者随机分为实验组(无创通气+药物治疗)和对照组，比较治疗后两组动脉血气指标(pH、PaO2、PaCO2、SaO2)变化以及对胎儿发育的影响，观察患者临床症状、HR和RR。应用无创正压通气治疗妊娠期重症哮喘取得满意疗效，现总结报道如下。
1 对象与方法
1．1 一般资料 2005年2月至2008年2月我院收治的中晚期妊娠合并重度哮喘30例。年龄23~33岁，患者B超检查提示中期妊娠17例，晚期妊娠13例。既往有哮喘病史者26例，妊娠中初次发病者4例，均符合急性重度哮喘的诊断标准[2]。所有病例均未合并心、肝、肾、糖尿病等慢性疾病。
实验组15例，年龄23~31岁，平均(23．43±1．02)岁，孕周(19．4±5．5)周，入院查体：呼吸>30 次/min，心率>120 次/min，哮喘发作时间24~48 h，咳嗽咳痰9例(60%)，肺部哮鸣音11例(73．3%)，意识模糊2例(13．3%)。
对照组15例，年龄23~33岁，平均(23．38±1．36)岁，孕周(18．5±8．8)周，入院查体：呼吸>30 次/min，心率>120 次/min，哮喘发作时间24~48 h，咳嗽咳痰8例(53．3%)，肺部哮鸣音12例(80%)，意识模糊3例(20%)。两组患者的年龄、孕程、病情程度及实验室检查差异均无统计学意义(P2O�（1 cm H2O=0．098 kPa），由低逐渐升高，以患者适应潮气量不低于5 ml/kg；呼气压EPAP即PEEP范围4~8cm H2O�；吸呼比1�∶�2~2．5，RR16~20次/min，通气时间3~4 h，3~4次/d。根据患者情况选择不同型号的面罩，氧流量调至5 L/min。
1．3 观察指标 间断停机进食、吸痰、雾化吸入治疗，治疗期间监测血气分析及体表氧饱和度，根据病情调节参数。观察两组患者治疗前后神志、呼吸频率、发绀、血压、心率、双肺哮鸣音的变化及胎儿发育情况等。监测实施后，两组治疗前、治疗6 h、治疗2 d后血气指标及部分生理指标变化。
1．4 统计学方法 各组数据运用SPSS11．0统计软件进行处理，结果用均数±标准差(x±s)表示，两组间治疗前后比较采用t检验。P0．05，见表1。
2．2 通气治疗前后临床征象的变化 通气1~2 h后，实验组患者发绀、胸闷、气短、心悸、皮肤多汗、意识状态及活动能力均有明显改善，呼吸次数和心率减慢。2 d后病情控制12例(80%)，胎儿发育正常，3例病情未完全控制，呼吸衰竭加重，行气管插管通气后缓解，胎儿子宫内发育迟缓。对照组1~2 h后除心悸和发绀稍有改善外，其余症状改善不明显，且病程持续时间长，2 d后病情控制6例(40%)胎儿发育正常，9例病情未控制，呼吸衰竭加重，行气管插管通气后，其中2例死胎，3例早产，4例胎儿子宫内发育迟缓。
2．3 两组治疗前后血气分析结果比较 实验组治疗6 h后血气分析、HR、RR即有明显改善，治疗后进一步好转。而对照组治疗6 h后各项指标改善不明显。治疗2 d后动脉血气各指标及RR、HR 均显示明显好转，治疗前后比较差异有统计学意义(P2、△PaO2、△SaO2)，实验组较对照组差异有统计学意义(P[3]，是由一些基因与环境因素共同作用致病。在妊娠合并哮喘时，除了原有环境和过敏原因素外，还有胎儿抗原、过度换气，或呼吸道感染等诸多原因，促使发作加重或恶化。但也有约12%的妊娠期产妇，由于血中游离肾上腺皮质激素增多、环磷酸腺苷浓度增高，而使支气管平滑肌松弛， 气道阻力降低，而使发作频度降低，发作程度减轻，约67%的妊娠期哮喘病情无大变化。哮喘对胎儿的最大影响是低氧血症和呼吸性碱中毒(过度通气)，尤其是后者影响更大。过度通气和低碳酸血症会引起子宫动脉收缩，子宫血流减少；孕妇血pH的升高，增加了血红蛋白对氧的亲和力，进一步加重胎儿缺氧[4]，早产儿、低体质量儿、高胆红素血症、宫内窘迫、先天畸形等发生率增高， 甚至发生新生儿窒息死亡。同时，孕期哮喘发作并发妊娠高血压综合征、早产、胎膜早破、产后出血发生率也较高。
重症哮喘是由严重支气管痉挛，黏膜水肿，痰液梗阻，气道阻力骤增，引起严重肺过度充气，通气不足，发生急性二氧化碳潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症所导致的严重呼吸困难。当药物等治疗措施不能缓解气道阻塞纠正高碳酸血症时，常需进行机械通气治疗，近年来随着NIPPV 技术的发展，国内、外学者已将此技术应用于急性重症支气管哮喘的抢救，并取得了一定的临床疗效[5-7]。我们的资料也表明，NIPPV 的早期应用可在一定程度上改善患者的通气功能和氧和状态，而且并发症少。本组应用IPAP 10~20cm H2O�，EPAP 4~8cm H2O�，患者的临床症状和血气分析均得到改善(P0．05，表明在综合治疗重症哮喘基础上，早期使用NIPPV对于改善患者的病理生理状况，避免插管可能有积极的意义。在重症哮喘危及生命的情况下选择无创通气较气管插管行有创通气的优点：①不需气管切开或插管，患者可以进食、讲话、护理工作明显减少，同时治疗费用也明显减少；②无创通气可减少院内获得性肺炎的危险性；③无创通气技术较易掌握。本文研究结果表明，NIPPV用于妊娠重度哮喘是可行的、有效的和安全的，对多数患者能较快改善动脉血气和生命体征。由于NIPPV通常无严重并发症，患者和家属易于接受，较早使用，能减少气管插管有创通气的使用。但对NIPPV治疗效果不佳、病情仍恶化的患者，则应及时改用有创通气。
参考文献
［1］ National Heart，Lung，and Blood Institute，National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group.NAEPP expert panel report.Managing asthma during pregnancy:recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol，2005，115(1):31-33.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志， 2003 ， 26(3):130-131.
［3］ 徐清.哮喘相关基因的研究进展.国外医学内科分册，1999，26(8):338-340.
［4］ 李桂英，潘明明.支气管哮喘合并妊娠98例临床分析.上海医科大学学报，1998，25(4):314-316.
［5］ 詹庆元，刘利，王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘.中华结核和呼吸杂志，2004，27（2）:132-133.
［6］ Needleman JP，Sykes JA，Schroeder SA，et al.Noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of pediatric status asthmaticus.Am J Respir Crit Care Med，2003，168:740.
［7］ 艾庆岩，薛敏，谷元奎.无创通气治疗重症哮喘22例疗效观察.临床肺科杂志，2004，9（4）:424-425.
