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【摘要】 目的 探讨急症宫颈环扎术对妊娠中、晚期宫颈机能不全的治疗效果及影响因素。方法 对2007年1月至2009年12月收治的妊娠中、晚期行急症宫颈环扎术20例进行回顾分析。结果 20例急症宫颈环扎术患者平均保胎(59.73±12.48)d,有17例(85%)孕妇获得存活新生儿。结论 急症宫颈环扎术可延长孕周,改善妊娠结局。
【关键词】 急症宫颈环扎术;宫颈机能不全;妊娠
Analysis of 20 cases of urgent cervical cerclage
LI Li-hua, ZHANG Rui.
Department of Gynaecology and obstetrics,Maternal and Children’s Hospital of Huazhou, HuaZhou 525100, China
【Abstract】 Objective To evaluate the influence factors and the effects of urgent cervical cerclage on the treatment of cervical incompetence in second and third trimester. Methods Retrospectively analyzed 20 cases of cervical incompetence which were performed urgent cervical cerclage from Jan 2007 to Dec 2009. Results Urgent cervical cerclage prolonged gestation of 59.73±12.48 days in 20 cases. The neonatal survival rate was 85%. Conclusion Urgent cervical cerclage can prolong gestational age, improve the pregnancy outcome.
【Key words】 Urgent cervical cerclage;Cervical incompetence;Pregnancy
作者单位:525100广东省化州市妇幼保健院妇产科(李丽华);广州中山大学孙逸仙纪念医院妇产科(张睿)
宫颈机能不全是妊娠中晚期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产、早产的主要病因之一。宫颈环扎术是宫颈机能不全的有效方法,其中急症(补救性) 宫颈环扎术主要针对就诊时宫颈已扩张或宫颈管展退(伴有或不伴有胎膜膨出)的患者[1]。笔者回顾分析2007年1月至2009年12月进行的急症宫颈环扎术20例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例20例,年龄25～34岁(29.35±3.17岁),妊娠周数19～28周(25.51±2.72周)。既往顺产1次者2例,晚期流产1次者2例,晚期流产2次者1例,妊娠中期引产1次者1例,人流1～3次者6例,复发性流产史者5例,首次妊娠者3例。单胎18例,双胎2例。入选标准:妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大2 cm 以上, 宫颈管缩短并软化;或者妊娠中期在无宫缩的情况下B超检查发现宫颈内口开大, 呈楔形或漏斗形, 或羊膜囊膨出, 残存宫颈管长30 mm 以下[2]。排除胎儿畸形和严重妊娠期合并症、并发症。
1.2 治疗方法 入院后患者绝对卧床,取头低臀高位。有宫缩者予羟苄羟麻黄碱(安宝)或醋酸阿托西班(依保)静脉点滴抑制宫缩。无宫缩者或宫缩明显抑制后在硬膜外麻醉下行急症宫颈环扎术。手术方式采用双10号丝线 McDonald 氏宫颈环扎术,即在近宫颈内口水平环绕宫颈穿透肌层作一4～6针荷包缝合,通过头低臀高位,必要时辅以湿纱垫上推还纳羊膜囊。术后行抗生素静脉点滴37 d,宫缩抑制剂静脉点滴或口服致无宫缩停药。出现规律宫缩无法抑制或妊娠37周后,拆除缝线。妊娠26～28周者予地塞米松促胎肺成熟治疗一疗程。
1.3 监测指标 ①宫缩监测:经腹触诊或胎儿电子监护仪描记宫缩曲线,观察记录宫缩频度和强度;②B超宫颈监测: 由专人经阴道检查,记录宫颈形态、宫颈内口开大情况、宫颈的长度(宫颈内口到外口的距离)、宫颈闭合部分的长度。③感染监测: 子宫压痛和阴道分泌物异味、体温、脉搏、血常规、C - 反应蛋白、阴道分泌物培养。
2 结果
20例患者于妊娠19～28周行急症宫颈环扎术。术前8例无自觉症状,5例仅有轻微腹部不适, 7例患者有不规则宫缩。宫口未开B超见羊膜囊楔入宫颈管者13例,其中残存宫颈管长20~25 mm者5例,11~19 mm者6例, 抑制宫缩:术前尽可能抑制宫缩可减少术中膨出胎囊的张力,降低手术难度。手术刺激、过早下床活动、阴道感染、腹压增加均可能诱发宫缩或使宫缩加强。因此术后早期应绝对卧床休息,常规予宫缩抑制剂并密切监测宫缩情况,以延长术后的在线时间,防止胎膜早破、缝线深嵌组织、宫颈撕裂。研究证明如果抗生素和宫缩抑制剂能有效控制局部感染和宫缩,紧急宫颈环扎术延长妊娠的效果与择期宫颈环扎术相似[3]。选择性β-肾上腺素能受体激动剂-盐酸利托君是目前应用最广泛的宫缩抑制剂,用药时应注意心动过速、低血压、高血糖、低血钾等不良反应,在较长时间使用或需同时应用地塞米松促胎肺成熟时还要注意防范心功能不全和肺水肿。催产素受体拮抗剂阿托西班与β受体激动剂相比,推迟分娩48 h或7 d的效果虽无明显差异,但母体副作用(尤其是心血管方面) 发生率小[4],具有广泛临床应用前景。
防治感染:感染和亚临床状态的绒毛膜羊膜炎可导致胎膜早破、自发性早产[4]。宫颈及阴道穹窿部的微生物可产生蛋白水解酶,水解宫颈口附近胎膜的细胞外物质,使胶原纤维III减少,膜的脆性增加;细菌产生的内毒素也可诱导产生前列腺素,导致子宫收缩, 宫内压力增大,在胎膜脆性增加的情况下, 导致胎膜早破、早产[5]。研究表明,术前血清C 反应蛋白(CRP) ≤4.0 mg/dL和白细胞计数(WBC) ≤14×10�9/L的患者,紧急宫颈环扎术成功率明显高于CRP>4.0 mg/dL、WBC>14×10�9/L者[6]。术前常规检查血象、白带病原体,可为术后抗生素的选择和预后的估计提供参考。宫颈扩张后施行环扎术因部分胎膜曾暴露于阴道中,感染危险明显增加,术后应常规应用抗生素3～5 d预防感染,定期检查血象、C反应蛋白和阴道分泌物,以便及时发现感染给予治疗。
密切观察随访:术后应严密观察宫缩、阴道流液、流血情况。基于循证医学的证据分析有明确临床价值的早产预测方法有阴道分泌物胎儿纤连蛋白(fetal fibronectin,fFN)检测和超声宫颈长度的测量。急症环扎术后应交代患者每两周进行这两项复查,发现异常及时给予安胎治疗,必要时行二次环扎术。
参 考 文 献
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[2] 郭艳军,杨孜,刘朝晖.宫颈环扎术在早产治疗中的应用.中国妇产科临床杂志,2008,9(6):408-410
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