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【摘要】 目的探讨结肠损伤的治疗方案,提高治疗效果,防治吻合口瘘的发生。方法 回顾28例外伤性结肠破裂患者的临床资料,分析一期手术治疗外伤性结肠损伤的治疗价值。 结果 本组一期手术治疗治愈26例,死亡2例,切口感染3例。 结论 外伤性结肠破裂及时一期修补或切除吻合术是安全可靠的,可避免再次手术,提高患者生存质量。一期手术的关键是术中彻底的结肠减压及灌洗,吻合口血运好,腹腔污染轻,充分的腹腔冲洗及术后双套管负压引流,术后定时扩肛,对预防术后肠瘘很有利。
【关键词】 结肠破裂;一期手术;结肠灌洗�
【Abstract】 Objective To explore the treatment of colon injury, improve the effect of treatment and prevent the anastomotic leakage of cnlon.Methods Analyze the clinical data of 28 case.retrospectly explore the evaluation of the primary operation.Results there were 26 case Cured, 2 case of death 3 case of wound infection.Conclusion The primary operation of repairment or resection or anastomosis is reliable It avoided re-operation and improved the equality of life.The key of the primary operation was the thorough decompression and lavage of the colon, vascular anastomis ,light abdominal cavity polution.It was very favcrable to prevent colonic leakage after the fistular from time to time.
【Key words】 Colon rupture;An operation;Colonic irrigation
作者单位:462300漯河医学高等专科学校第二附属医院外二科
外伤性结肠破裂在临床工作中并不少见,是腹部外伤中严重的损伤之一,因处理困难,并发症多,一直受外科医生的关注。本院2000年1月至2009年2月共收治外伤性结肠破裂33例,其中28例一期手术治疗(85%)体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男22例,女6例,年龄12～72岁,平均41岁。致伤原因:刀刺伤11例,交通事故伤8例,坠落伤5例,钝器击打伤3例,挤压伤1例。结肠损伤部位:升结肠8例,横结肠4例,降结肠6例,乙状结肠10例。结肠损伤1处13例,多处损伤5例,合并其他脏器损伤10例,最常见的合并伤是小肠、肠系膜、肝脏、脾脏、骨盆和肾脏。有腹膜刺激征24例,腹腔穿刺有脓性分泌物12例,腹部X线平片膈下见游离气体19例,受伤至手术时间2～50 h,在接诊患者后,首先处理危及生命的脑外伤,胸外伤,肝脾破裂等,合并休克的积极纠正休克。
1.2 治疗方法 本组28例一期手术的患者均遵循“上空、口正、下通”和“引流度过危险期”的原则。结肠破口小的患者修整后直接行修补术,术中注意保护手术切口及腹腔不被污染,彻底行结肠减压,从破口处置入输血器可以放到升结肠,顺行结肠灌洗,用大量生理盐水彻底清洗肠腔后,再用0.5%甲硝唑250 ml进行结肠灌洗,最后破口进行彻底清洗消毒后行结肠修补。破裂口大、且周围肠壁、肠系膜有坏死现象,在行结肠减压、顺行结肠灌洗后,切除失活肠段,行结肠部分切除端端吻合术,腹腔用生理盐水、0.5%甲硝唑彻底冲洗后,双套管负压引流,度过危险期后再拔管,每日扩肛并放置肛管,至肛门排气后拔除。
2 结果
本组一期手术28例,1例因合并肝、脾破裂死于失血性休克。另1 例术后死于多脏器功能衰竭及感染性休克。刀口感染3例,术后换药及营养支持于15～25 d愈合。肺部感染2例,抗感染治愈。
3 讨论
结肠损伤是腹部外伤中较常见并且严重的损伤之一。结肠壁薄,血液供应差,内容物含菌量多,组织愈合能力差,结肠损伤的处理,手术方式的选择是一个有争议的问题,争论的焦点是采用一期手术还是II期手术。黎介寿[1]认为结肠损伤的治疗方法有四种:①外置造口;②修补或切除吻合;③修补或切除吻合,近端加造口;④修补后外置观察7~10 d,如果伤口愈合则可还纳于腹腔,若修补处发生瘘,则改为造口。
自从1945年Imes提出对结肠损伤行I期修补术后,被越来越多外科医师所接受并支持。吴在德[2]认为,结肠破裂口小,腹腔污染轻,全身表现良好的患者可以考虑一期手术或一期切除吻合术,近年来随着急救措施、感染控制等条件的进步,实行一期修补或切除吻合的病例有增多趋势。
笔者认为结肠损伤行急诊I期手术,既减轻了患者再次手术的痛苦,患者也乐于接受,在手术时尽可能地向患者及家属讲明病情和手术方式,术后可能出现的各种并发症。如吻合口瘘等。以减少术后不必要的医疗纠纷。笔者认为结肠损伤急诊一期单纯修补处理的适应证为:①伤后至手术时间不超过10 h;②患者一般情况好,伤后无休克,或休克经治疗后很快纠正;③腹腔污染不重;④结肠损伤范围不大,所属肠系膜无严重挫伤及血液循环障碍。对下列情况考虑行肠切除吻合术:①肠管破裂达1/2周径;②肠管穿通伤;③不论破裂口大小,但肠壁或系膜挫伤严重,血供可能受到影响;④损伤时间长,局部肠管炎症较重。有文献报道:为减少术后结肠吻合口瘘这一严重并发症的发生,在行一期修补或切除吻合的过程中应遵循“上空、口正、下通”的原则[3]。笔者体会: ①在术中要进行彻底结肠减压。由破裂口处置入输血器放到升结肠处,用大量生理盐水及0.5%甲硝唑彻底顺行结肠灌洗,完全可以做到吻合口近端空虚。术中要注意保护腹腔及手术切口,尽可能免受污染。此方法可以使结肠肠腔内的细菌数量大为减低。本组均采用术中顺行结肠灌洗方法,效果十分满意;②可靠的吻合技巧:术中保证吻合口或修补处的血运至关重要,是损伤肠管良好愈合的根本。凡需切除吻合者,在吻合前应根据肠系膜血管走行判断切除范围,修剪肠管至断段有良好的血供。断段肠管的对系膜缘应多切除一些,一般呈45°角,吻合口应无张力;③腹腔生理盐水及0.5%甲硝唑彻底冲洗;④术后持续腹腔负压引流;⑤定时扩肛及放置肛管;⑥合理应用抗生素。
结肠破裂一旦确诊,应积极术前准备,尽早手术。合并其他重要脏器损伤应积极抢救生命。结肠损伤手术方式的选择临床上尚无统一标准,一期手术或二期手术应根据具体病情,个体选择。自20世纪70年代以来,随时一次性肠合器械的普及和广泛应用,高效抗生素不断出新,结肠一期手术成功的报到日益增多。要正确掌握适应证,完善围手术期处理,纠正术后低蛋白血症,加强营养支持,一期手术治疗结肠破裂是一种简单、安全、有效的治疗方式。
参 考 文 献
[1] 黎介寿,吴孟超,黄志强,等.手术学全集:普通外科卷.人民军医出版社,1996,10:416-417.
[2] 吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学.人民卫生出版社,2003:430.
[3] 朴大勋,朱安龙,姜红池,等.左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略,中国实用外科杂志,2007,8: 640-641.
