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【摘要】 目的 探讨内窥镜鼻窦手术中不同上颌窦自然开口处理方法与术后预后的关系。方法 对慢性鼻窦炎、鼻息肉患者98例随机分为研究组52例,采用根据窦口的形态与上颌窦本身的病变情况,处理窦口周围组织而不扩大窦口,对照组46例,采用扩大上颌窦口,观察两组窦口开放率和闭合率。结果 随访1年,发现研究组与对照组的窦口开放率分别为96.15%:71.74%和闭合率分别为3.85%:28.26%,差异有统计学意义(P[1],研究组Ⅰ型1期9例,2期13例,3期15例;Ⅱ型1期7例,2期5例,3期3例。对照组Ⅰ型1期7例,2期11例,3期10例;Ⅱ型1期6例,2期7例,3期5例。所有患者术前均给予口服或静脉注射抗生素和激素3~5 d,鼻内喷以鼻类固醇激素。
1.2 手术方法 手术在局麻下进行59例,气管插管全麻下进行39例,采用Messerklinger术式,鼻内镜手术的主要器械包括Stroze鼻内镜、器械、电凝及配套电视显示器等。按术前随机分组采用2种不同方式:①研究组:仅切除窦口周围不可逆的病变组织(如息肉),或矫正偏曲的鼻中隔,使之通畅,保持窦口周围黏膜的光滑完整;②对照组:术中扩大自然口,最小径≥1 cm。两组术中依照病情开放前后组筛窦、蝶窦及鼻额管,术后中鼻道创面用可吸收止血纱布覆盖,明胶海绵填塞,术后2 d取出填塞海绵;术后1周清理术腔并开始局部使用皮质甾体类激素曲氨奈德鼻喷雾剂,每次每鼻孔2喷,1次/d,使用时间≥6个月,1:5000高锰酸钾液作鼻腔冲洗,2次/周,持续4周;术后随访≥1年。
1.3 疗效评价方法 全部患者手术后随访1年,根据曹晓林等[2]术后上颌窦窗口的分类,将窗口分为:①通畅:上颌窦口黏膜无肿胀,能通过吸引器头部;②狭窄:上颌窦口黏膜肿胀,不能通过吸引器头部进入,但开口仍可见;③闭锁:鼻内镜检查中道外侧壁不能找到上颌窦口。开放率为通畅与狭窄之和。
1.4 统计学分析 用SPSSforWindows10.0软件包完成。
2 结果
研究组窦口开放率为96.15%(50/52),闭锁率为3.85%(2/52);对照组窦口开放为71.74%(33/46),闭锁率为28.26%(13/46),差异有统计学意义(P[1,2]。慢性鼻窦炎传统疗法主要是采取上颌窦穿刺冲洗、上颌窦开窗及上颌窦根治术。传统的Caldwell-Luc术是通过下鼻道开窗以达到通畅上颌窦引流的目的,但近年来研究证实[3,4],即使下鼻道开窗后,上颌窦黏膜纤毛清除方向仍然是朝向自然窦口的,上颌窦炎大多由于窦口鼻道复合体狭窄或堵塞所引起,仅行下鼻道开窗并不能很好地解决引流不畅的问题,因此,上颌窦自然开口的通畅与否决定着鼻内镜术后的成功。上颌窦的自然开口位于中道钩突的尾部外侧,其平均直径约为3 mm,易被肿胀的黏膜阻塞,使之引流不畅。鼻内镜手术通过切除钩突以及上颌窦自然开口周围的病变组织,开放并通畅其引流,以达到治愈炎症的目的。
近年来扩大窦口造成窦口狭窄、粘连和闭锁的病例较多,故应将手术重点放在解除窦口周围阻塞因素上。目前很多学者对如何处理上颌窦自然口以提高术后的开放率,还存在着不同的意见[4-6]。有学者认为窦口扩大处理后窦口开放率反而低于不扩大者,应根据情况灵活处理。有研究认为通过自身配对研究发现,鼻内镜下扩大上颌窦开口,随访6个月后窦口开放率为80.14%,而不扩大自然开口的开放率为92.19%,两者存在明显差异,而且后者的窦口黏膜的光滑度及色泽明显优于前者。笔者观察了用两种不同方法处理上颌窦自然口后它的转归情况,结果表明,扩大的上颌窦开口发生狭窄和闭锁的比率,高于保持窦口黏膜完整组,其原因可能是由于上颌窦口周围黏膜组织损伤后组织或瘢痕增生,窦口黏膜纤毛受损所致。
鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉,术中应保持自然口周围黏膜的完整性,对于其本身组织不加处理,而仅切除窦口附近影响引流的病变组织(如息肉等)和钩突骨质,矫正偏曲的鼻中隔,适当修整肥大种鼻甲等,间接扩大窦口,这样保持了窦口黏膜纤毛的清洁功能,即使存在炎症刺激而造成的自然开口黏膜的肿胀,但可通过局部和全身抗炎治疗后恢复正常。有学者观察到手术中黏膜的受损可扰乱它的微循环,从而使组织增生和瘢痕形成。虽在术后随访可阻止部分患者的狭窄和闭锁,但不能有效的控制疤痕增生而致使窦口再次的狭窄或闭锁,这直接导致上颌窦手术的失败[5,6]。本研究发现保持窦口黏膜完整术后发生窦口再次狭窄的比例较直接扩大窦口组明显减少(P
