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【摘要】 目的 探讨华支睾吸虫性胆管炎的临床特点、诊断问题和治疗策略。方法 回顾分析56例华支睾吸虫性胆管炎的临床资料。结果 本组患者均有反复发作的急性胆管炎表现;B超声像主要是肝内胆管回声增强,肝左叶肿大,肝内外胆管不成比例扩张;CT显示不同程度的肝内胆管从肝门向被膜方向均匀扩张;MR特征性表现为肝内胆管扩张合并末鞘胆管的小囊状扩张;32例内科保守治疗痊愈,平均住院时间(17.5±2.5)d;24例外科手术治疗痊愈,平均住院时间(15.5±1.5)d。结论 华支睾吸虫性胆管炎有其临床特征;反复大便涂片查虫卵阳性率高,B超、CT及MR均有特征性表现,是诊断本病的理想方法;治疗策略是根据患者的具体病情选择个体化的治疗措施,内科保守治疗或外科手术治疗均能取得满意的疗效。
【关键词】 华支睾吸虫;胆管炎;诊断;治疗
华支睾吸虫又名肝吸虫,是一种常见的胆道寄生虫病,常可并发急性胆管炎。我们医院2005年1月至2010年1月间收治56例肝吸虫性胆管炎,现将其临床资料进行回顾性分析,探讨该病的临床特点、诊断和治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例,男42例,女14例,男:女为3:1;年龄30~70岁,平均(50.5 ± 3.5)岁。本组患者均有生食鱼史,以反复发作的胆管炎为主要症状,病史1~15年。全部病例均有右上腹胀痛或隐痛;畏寒、发热52例(92.8%),其中T 38℃~38.5℃28例,38.6℃~39℃ 24例;黄疸42例(75.0%),轻、中度为主;轻度腹胀3例;肝肿大6例,同时伴有触痛。全部病例均符合文献[1]诊断标准。
1.2 实验室检查 入院时50例(89.3%)白细胞计数升高,平均(18.5±5.6)×10�9/L,6例白细胞计数正常;总胆红素升高50例(89.3%),其中48例呈直接、间接胆红素双相升高,4例以直接胆红素升高;丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高50例(89.3%)、平均(132.66±25.32)U/L;天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高52例(92.8%)、平均(151.27±30.16)U/L;谷氨酰转肽酶(GGT)升高51例(91.1%)、平均(147.51±27.33)U/L;碱性磷酸酶(ALP)升高50例(89.3%)、平均(285.24±35.11)U/L;大便涂片查虫卵56例均阳性,其中1次涂片阳性10例,2次涂片阳性13例,3次涂片阳性12例,4次涂片阳性11例,5次涂片阳性10例。
1.3 影像学检查 ①B超检查56例,主要声像为肝内胆管回声改变,其中肝内胆管回声增强54例(96.4%);肝左叶肿大51例(91.1%);肝内Ⅱ-Ⅲ级胆管扩张55例(98.2%),肝内外胆管不成比例扩张胆囊扩大42例(75.0%),其中20例(47.6%)可见团状软组织密度影,不随体位变化;②CT检查48例,均显示不同程度的肝内胆管从肝门向被膜方向均匀扩张,管径大小相近。44例(91.7%)肝内胆管末端呈小囊状扩张;42例(87.5%)伴有肝外胆管扩张,胆总管最大直径1.0~2.1 cm,肝内外胆管扩张程度不成比例;40例(83.3%)胆囊扩大,其中18例(45.0%)可见团状软组织密度影;③磁共振(MR)检查18例,主要表现为肝内胆管扩张17例,末鞘胆管囊状扩张15例,肝外胆管扩张13例,胆总管及胆囊内充盈缺损性低信号2例。
1.4 治疗方法 全部病例首先选择内科保守治疗,给予禁食和胃管减压、解痉止痛、抗生素联合应用、护肝利胆、维持水电解质及酸碱平衡等综合治疗。病情缓解,恢复饮食后,给予口服吡喹酮25 mg/Kg,3次/d,连服2 d。本组24例(42.9%)患者经上述治疗2~3 d后,病情无改善反而进行性加重,即转外科手术治疗,其中行胆囊切除、胆总管探查T型管引流术8例,腹腔镜胆囊切除、胆总管探查T型管引流术16例。恢复饮食后按上述方法驱虫治疗。
2 结果
本组患者均治愈出院,无住院死亡病例。其中32例(57.1%)内科保守治疗14~22 d而痊愈,平均住院时间(17.5±2.5)d;转外科手术治疗痊愈24例(42.9%),平均住院时间(15.5±1.5)d。所有患者出院后2周和第4周大便涂片查虫卵均阴性。随访3个月~5年,平均(2.5±0.5)年,56例患者均未见复发。
3 讨论
3.1 临床特点 在急性胆管炎患者中,以胆道结石最为常见,在华支睾吸虫流行区,华支睾吸虫也是引起急性胆管炎的一个重要原因[2]。本组患者均为成年人,男女比例为3:1,男性患病率是女性的3倍,这是因为我区男性成年人有喜欢吃鱼生的嗜好。据文献[3]报道,在广西某个别地区华支睾吸虫人体感染率达67.8%。当人进食感染的华支睾吸虫囊蚴的未熟淡水鱼后,华支睾吸虫可寄生于胆管内,由于大量成虫及虫卵的瘀积,造成胆管阻塞,胆汁不能畅流或者由于成虫的机械性刺激,成虫腺体分泌物及其代谢产物的作用,胆管上皮细胞脱落,呈腺瘤样增生,胆管壁增厚,胆管周围淋巴浸润,纤维组织增生,造成胆管阻塞胆汁不能畅流或者由于上述两种原因的共同作用,而易于继发细菌感染,引起急性胆管炎。所以华支睾吸虫病常以急性胆管炎入院。本病的临床症状和体征主要是反复发作的右上腹疼痛、发热和黄疸,但程度一般较结石引起的胆管炎轻,发热多为中到高度,黄疸则为轻到中度,白细胞计数普遍升高,总胆红素呈直接、间接双相升高。本组患者均以胆管炎症状入院,其中右上腹胀痛或隐痛达100%(56/56),黄疸占75.0%(42/56)。
3.2 诊断问题 在华支睾吸虫流行区,应重视华支睾吸虫病,对肝内外胆管无结石的胆管炎,应首先考虑有华支睾吸虫引起的可能性,并进行相应的实验室检查和影像学检查,提高本病的诊断率。由于胆管结石合并胆管炎与本病的表现有许多相似之处,应注意在以下方面与其鉴别诊断。①梗阻的波动性和反复性:临床上,华支睾吸虫团块导致的胆总管梗阻有波动性和反复性的特点。这是由于急、慢性胆管炎和乳头炎引起的胆道壁弹性减弱、管腔变窄、有时只要几条华支睾吸虫成虫、加上由其分泌的粘液、虫卵和坏死脱落的胆管上皮等形成小团块也可导致胆总管梗阻。如及时抗感染治疗和(或)虫团自发松解,梗阻得以暂时消除,但上方小胆管内不断排出成虫、虫卵、粘液和坏死脱落的胆管上皮,致使胆总管梗阻呈现反复性和波动性[4]。而结石引起的胆总管梗阻一般缺乏波动性和反复性;②胆红素升高表现:本病呈直接、间接胆红素双相升高,结石引起的胆管炎则以直接胆红素升高。⑶影像学特征:主要表现为肝内胆管回声改变,文献[5,6]指出,肝内胆管异常的程度与肝外胆管无显著改变的不同步性,提示胆管改变不遵循胆道梗阻异常改变的规律, 不同于肿瘤、结石等所致的胆道回声异常改变,可作为超声鉴别诊断的重要依据。CT扫描显示肝内胆管从肝门向被膜方向均匀扩张,且肝内外胆管不成比例扩张[7]。MR显示肝内胆管扩张合并末鞘胆管的小囊状扩张,而结石引起的除胆管扩张外,结石还表现为边缘光滑的圆形、卵圆形低信号影,与虫团的形态和信号强度均不相同[8]。
3.3 治疗策略 本病的治疗方法与结石引起胆管炎并无多大区别,但由于本病最大病理特点是华支睾吸虫成虫普遍充塞肝内外胆管,并引起胆管及其周围急性炎症反应,故首选内科保守治疗。实际上,多数患者给予休息、禁食、抗生素、解痉、止痛、消炎利胆等处理后,病程可得以缓解,再给驱虫治疗,有望痊愈[9]。本组患者中32例(57.1%)经内科保守治疗而痊愈,平均住院时间(17.5±2.5)d。对内科保守治疗2~3 d病情无缓解甚至加重的患者,应果断地转外科治疗。至于外科手术方式,应结合患者的具体病情,进行个性化选择。对于合并胆囊结石、胆囊炎或胆总管结石的患者,如胆总管直径在1 cm以上、结石直径在2~4 cm范围,可选用腹腔镜胆囊切除、胆总管探查T型管引流术,本组患者有16例采取此术式;对于合并胆囊结石、胆囊炎或胆总管结石的患者,其结石直径�4 cm,应选择开腹胆囊切除、胆总管探查T型管引流术,本组患者有8例选择此术式。
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