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【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助结直肠肿瘤切除的手术方法和疗效。方法 运用腹腔镜技术治疗结直肠肿瘤28例,其中右半结肠切除9例、横结肠癌根治术1例、Dixon手术9例、Miles手术3例、乙状结肠切除术3例,左半结肠切除术3例。观察并记录手术时间、出血量、并发症、肠功能恢复时间、住院时间等指标。结果 22例顺利完成腹腔镜辅助右半结肠癌根治术,3例中转开腹(其中1例因肿瘤侵犯十二指肠,2例回盲部肿瘤>8 cm),3例因广泛转移仅行开关腹手术,无手术死亡。平均手术时间155(130~250)min,平均出血量140(50~180)ml,平均术后住院天数9.4(7~13)d。1例术后3 d发现肺部感染,1例术后第4天出现不完全性肠梗阻,经对症处理后好转。结论 腹腔镜辅助下结直肠肿瘤手术损伤小、安全可行,熟练的腔镜技术和手术经验有助于提高手术成功率。
【关键词】腹腔镜术;结直肠肿瘤;手术适应证
近年来,随着腹腔镜外科技术的进一步发展,腹腔镜结直肠肿瘤切除术在国内得到迅速开展,治疗结直肠肿瘤的有效性也被认可[1]。本文应用腹腔镜技术对28例结直肠肿瘤患者进行治疗,取得满意的临床疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共28例结直肠癌患者,术前均行结肠镜与病理检查明确诊断,其中男17例,女11例,年龄42~70岁,平均57.4岁,其中右半结肠切除9例、横结肠癌根治术1例、乙状结肠切除术3例,左半结肠切除术3例,直肠癌12例。
1.2 手术方法 全麻下患者取头低脚高截石位,建立气腹,一般于脐下置观察孔,操作孔依结直肠疾病部位而定,常规探查腹腔内脏器,明确有无腹内脏器转移及腹腔种植,决定其手术方式。
1.2.1 直肠癌手术 一般于右麦点作主操作孔,右中上腹及左中腹分别作辅助孔,采用中线入路,先游离及骨骼化肠系膜下血管,离断血管,保护输尿管,然后再向下游离乙状结肠系膜,后沿骶前游离直肠,行直肠全系膜切除术。然后依据不同的术式采用不同的方法:①Dixon术式:下腹正中另开切口,塑料袋保护切Ⅱ并拖出肠管及肿瘤,在体外切除肿瘤及近端肠管15 cm以上,结肠近端置入吻合器头后再放人腹腔,缝合小切口重建气腹;经肛门置入吻合器,腹腔镜直视下行降结肠或乙状结肠直肠吻合术,不缝合盆底腹膜;②Miles术式:离断直肠上段,腹部组扩大左腹穿刺孔从此切口拖出近端结肠造瘘,会阴组采用常规手术方法切除肛门,从会阴部拖出直肠及肿瘤,缝合会阴部切口。左半结肠切除术大体同直肠Dixon术式,腹腔镜下游离完后,依据肿瘤部位取腹壁小切口,体外行结肠吻合,还纳后关腹。
1.2.2 右半结肠切除术 先从十二指肠水平部表面最薄的一层腹膜入路,依次分离中结肠血管、右结肠血管及回结肠血管根部,离断血管,后分离胃结肠韧带,再游离整个右半结肠,于右侧腹直肌外缘开切口13,用塑料袋保护切口,拉出右半结肠,按常规方法切除右半结肠,行回肠横结肠吻合术。
2 结果
22例顺利完成腹腔镜辅助右半结肠癌根治术,3例中转开腹(其中1例因肿瘤侵犯十二指肠,2例回盲部肿瘤>8 cm),3例因广泛转移仅行开关腹手术,无手术死亡。平均手术时间155(130~250)min,平均出血量140(50~180)ml,平均术后住院天数9.4(7~13)d。1例术后3 d发现肺部感染,1例术后第4天出现不完全性肠梗阻,经对症处理后好转。
3 讨论
外科手术切除是治疗结直肠癌的首选手段。随着腹腔镜技术的不断进步、普及与日益成熟,腹腔镜下结直肠癌手术因其创伤小、恢复快、住院时间短等优点已得到广泛认可 。腹腔镜手术的平均手术时间长,但术中失血量少。从术后恢复和近期并发症来看,腹腔镜组术后恢复显著快于开腹手术组,表现为术后肠蠕动恢复时间和进流食时间早、住院时间短、麻醉药物和口服镇痛药使用少。而术中并发症、术后30 d病死率、再手术率和再入院率等各项指标两组之间无明显差异。腹腔镜结直肠癌手术的病理标本检查,在肿瘤切除范围及淋巴结清扫等方面与开放手术均无明显差异。从存活率和复发率来看,两组的肿瘤复发时间、总存活率和无病存活率也无明显差异。
腹腔镜直肠癌根治术具有以下优点[2]:①腔镜下满意的视野及局部放大作用更利于盆腔自主神经的保护;②30°镜能到达深窄的小骨盆,突破了开腹手术的盲区;③超声止血刀能完成精细解剖,出血更少、保护盆腔自主神经更确切。除此之外,术者的手术操作也是决定术后生活质量的重要因素,以熟练的腹腔镜技术为基础、严格遵循全直肠系膜切除(TME)原则和确切保护盆腔自主神经是获得良好生活质量的关键。
开展腹腔镜结直肠肿瘤切除术的注意事项 我们认为开展腹腔镜结直肠手术要注意以下几点:① 建立微创外科手术组,在腹腔镜胆囊、腹股沟疝等手术中进行实战磨炼,有较多开腹结直肠癌手术的经验;②把握手术的适应证,原则上先易后难,先选择乙状结肠癌和直肠上段癌患者;③选择体型偏瘦的患者,体形肥胖、有腹部手术史或心肺疾病的患者亦慎重选择,中转开腹率与患者的体型、手术医师的经验等相关[3];④腹腔镜结直肠癌根治性解剖有其特性,由于无法触诊,术中我们通过牵拉束带明确系膜血管;解剖肠系膜下动静脉后,从外侧向内游离乙状结肠后再向下游离直肠后间隙以防输尿管损伤;⑤尽量缩短手术时间,尽量采用吻合及闭合器;⑥以患者的安全为第一,低位直肠癌不宜强行保肛。应用腹腔镜辅助行结直肠肿瘤根治术,因主要通过特殊的手术器械来完成,失去了直接用手触摸器官的优势。因此,具有自身操作特点导致的并发症,如肠管烧灼伤、输尿管和重要血管损伤、不易控制的骶前血管丛出血等。术者不仅应具备熟练的结直肠肿瘤开腹手术的能力,同时应熟练掌握腹腔镜技术,仔细解剖,才能最大限度减少并发症的发生[4]。
参 考 文 献
[1] Jacob BP,Salky B.Laparoscopic colectomy for colon adenocarci-noma:an eleven-year retrospective review with five-year survivalrates.Surg Endosc,2005,19(5):643-649.
[2] Tomita H,Marcello PW,Milsom JW,et al.CO�2 pneu-moperitoneum does not enhance tumor growth and metas-tasis:study of a rat cecal wall inoculation model.Dis Colon Rectum,2001,44(9):1297.
[3] Kitano S,Kitajima M,Konishi F,et al.A muhicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan.Surg En-dose,2006,20(9):1348-1352.
[4] Gonzalez R,Smith CD,Mason E,et al.Consequences of eonver-sion in laparoscopic colorectal surgery.Dis Colon Rectum,2006,49(2):197-204.
