【www.zhangdahai.com--妇联公文】
随着交通事业的发达和高层建筑增多，腹部损伤有所增加，且病情危急，处理困难，病死率高。十二指肠损伤仅占腹腔内脏器损伤的3.7%~5%［1］。十二指肠损伤是腹部损伤中诊断困难，治疗棘手，并发症多，病死率高的疾病之一。由于十二指肠独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25%~30%［2，3］。极易延误诊治。本文对我院2005~2010年收治的32例外伤性十二指肠损伤患者的临床资料作一回顾性分析，报告如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料
32例患者中男26例，女6例，年龄20~66岁。高空坠落伤8例，车祸伤18例，刀刺伤4例，拳击或脚踢伤2例。损伤部位：十二指肠第1段6例，第2段18例，第3段6例，第4段2例。单纯十二指肠损伤12例，余为复合伤，其中合并胰腺损伤6例，肝损伤4例，脾损伤2例，胃损伤2例，腹膜后血肿4例，同时合并肝、胰、结肠、右肾损伤2例。�
1.2 手术方式
本组患者均经手术治疗，有复合伤者给予相应处理。针对十二指肠损伤行单纯缝合修补术10例，带蒂胃瓣肠瓣修补术12例，十二指肠憩室化手术1例，空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术8例，胰十二指肠切除术1例。单纯胃肠减压8例，十二指肠球部置管引流6例，三管法引流减压14例。并进行充分的腹膜外引流和早期肠外或肠内营养支持以及有效地抗感染治疗。�
2 结果�
本组18例术前确诊或疑诊本病。32例患者中治愈20例(63%)，术后并发症10例(31%)，死亡6例(19%)。并发症为十二指肠瘘4例，胰瘘4例，胃排空障碍和腹腔脓肿各1例；胃排空障碍和腹腔脓肿患者均经保守疗法治愈，而并发十二指肠瘘和胰瘘的8例中死亡4例。合并多脏器损伤死亡2例。�
3 讨论�
由于十二指肠位置较深，且有肋弓保护，故外伤少见。而且由于同胰腺、胆道、下腔静脉、横结肠等脏器关系密切，绝大多数伴有一个或多个脏器损伤，一旦漏诊，延迟诊断或处理不当将导致严重后果。对十二指肠损伤的早期诊断、及时探查，是提高疗效的关键之一，而提高警惕性对早期诊断至关重要。文献报道术前正确诊断率在10%［4］以下，其原因是：①十二指肠损伤临床少见，医生缺乏经验，对其警惕性不高。②多合并其他脏器的联合伤，被其他脏器损伤体征所掩盖。③受伤时间短，破口小而溢出内物少，症状不明显。④病情严重而复杂，不允许全面细致的检查。⑤少数迟发性十二指肠破裂，可在受伤后数小时甚至数天才出现症状。�
我们体会：①任何一个上腹部外伤的患者，都应该想到十二指肠损伤的可能，特别是上腹部的钝器伤及车祸伤。②根据受伤的部位、损伤的程度不同，可有不同的临床表现，反复多次检查患者，前后比对。十二指肠腹腔内破裂时，消化液流入腹腔，出现剧烈腹痛及明显腹膜刺激症，腹透可见气腹症。破裂位于腹膜外，流入腹腔后间隙，可向肾周、右下腹及盆腔扩散。腰背部疼痛，无腹膜炎，充分利用X线片、彩超及CT动态观察。X线片可见肾周积气及腰大肌模糊。B超对观察十二指肠周围血肿、积气、积液有帮助，且可以同时观察有无肝、胆、胰、脾等脏器的合并伤。CT可提供更可靠影像。③任何一个因腹部外伤而手术探查患者，都应该按顺序探查腹腔全部脏器，若发现十二指肠周围、横结肠、小肠系腔根部、胰腺后、右肾周围任何一处血肿，都应考虑有十二指肠损伤的可能。特别是有胰腺损伤、后腹膜或胰腺周围黄染，均应切开后腹膜探查十二指肠。若周围组织水肿或血肿，难以确定损伤的有无，可将胃管引至十二指肠，注入美蓝，根据其是否溢出来确定有无破裂，也可术中行胃、十二指肠镜检查，有助于诊断。�
十二指肠损伤治疗的成败关键在于是否早期手术及手术方式的选择。手术方式的选择原则是应据损伤的部位、损伤的程度、受伤的时间、局部组织的条件、合并伤及患者的全身情况而定。我们体会无论何种术式、手术成必需具备以下条件：①破裂修补处肠壁血运好。②破裂修补后肠壁无损伤。③修补后肠腔无狭窄。④十二指肠腔内压力低。据上述原则按伤情选择合理术式，十二指肠破裂口小或部分断裂，受伤时间6~8 h内，血运良，采用单纯缝合修补。如破裂口大不能直接缝合者或修补张力过大，可利用带蒂胃瓣或肠瓣修补。十二指肠裂伤大，缺损多，修补困难，或有肠腔狭窄，行转流术。如十二指肠损伤严重或伴有胰头损伤，迫不得已行十二指肠切除术，但该手术创伤大，费时长，并发症多，病死率高，谨慎选择。无论采用何种术式，有效的十二指肠减压是防止十二指肠瘘，保证患者痊愈的重要因素。我们采用：①胃造瘘。②十二指肠造瘘(或空肠上段逆行插入的十二指肠减压)。③空肠上段置空肠营养管。④十二指肠破裂口周围置双套引流管。胃造瘘和十二指肠造瘘能双重充分引流十二指肠液，预防十二指肠瘘有重要价值。破裂口周围引流可预防腹腔脓肿发生。此外积极治疗合并伤，应用抗生素，抑制分泌，保持各种管道通畅。营养支持，水、电，酸、碱平衡，是确保十二指肠损伤后顺利恢复的重要条件。�
参 考 文 献�
［1］ 吴在德,吴肇汉主编.外科学.第7版.人民卫生出版社，2008:408-409.�
［2］ 华积德.腹腔内损伤249例的紧急救治.中国急救医学，1983,3(1):16-17.�
［3］ 王志强.16例外伤性十二指肠破裂诊治.中国普通外科杂志，2003,12(1):65-66.�
［4］ 王炳煌，文慧媛.十二指肠损伤的诊断与术式选择.实用外科杂志，1991,11(7):371-372.
