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[中图分类号]R542.2 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)11-0082-01 自1929年Kohn首先提出了外伤性心肌梗死(AMI)以来,至今不断有关外伤性心肌梗死的报道,虽然外伤可以诱发急性心肌梗死,还可以直接导致心肌挫伤,但总的来说真正因胸部钝性外力引起冠状动脉多种损伤[1]而导致的AMI是很少见的。十多年来,我院共收治此类患者8例,现将诊治情况进行回顾分析,以提高对本病的认识和诊治水平。
1 资料与治疗
1.1 一般资料:总共8例为我院1992～2008年间的患者,男6例,女2例,所有患者平时体健,年龄32～58岁,其中交通事故5例,高处坠落伤2例,胸部打击伤1例,在伤情方面仅轻度胸壁挫伤2例,胸廓骨结构损伤2例,有4例为多发伤患者,其伤情均较重。
1.2 诊断依据:①有胸部外伤史。②既往无高血压、高血脂、糖尿病及心脏病史,无胸闷、胸痛病史。③外伤后有损伤性ST段抬高和异常Q波,其心电图和心肌酶学的演变符合典型的AMI的诊断。
1.3 诊断方面相关资料:对所有病例的诊断情况和治疗进行回顾性分析发现以下特点。在确诊的原因上1例患者在伤后不久突然发生室颤而给予心电图和心肌梗死三项检查得以确诊,1例因难以用外伤解释的胸痛给予心电图检查确诊,另1例患者是入院后常规心电图检查异常而确诊,大部分患者被延误诊断�12～72h�。除2例因外伤后伴意识障碍无主诉外,其他所有患者在伤后不久均出现不同程度的胸痛或胸闷及心慌的症状。
1.4 患者的治疗及转归情况:有2例轻度胸壁挫伤的患者在排除其他伤情后给予抗凝治疗,其它患者均对症、支持营养心肌等一般性治疗。8例患者均存活。明显高于普通的AMI的存活率。从出院前最后一次心脏彩色多普勒的结果来看,有6例患者不同程度地发生心室活动异常,严重者在出院时已经有轻度的室壁瘤或轻度的心力衰竭发生。由于伤情、医疗条件和患者原因所限,在受伤几周后,有1例赴武汉同济医院,2例赴宜昌市中心医院行心血管造影检查,3例均存在不同程度的冠状动脉阻塞。
1.5 典型病例回顾:患者,男,40岁,既往体健。从8米高处坠落,感胸痛、呼吸困难、大汗淋漓、头面及四肢多处疼痛、出血约2h送入我院,在诊治过程中,突发室颤,给予除颤等抢救,约8min恢复自主心律,心电图示:V�1、V�2、V�3、V�4、V�5ST段弓背上抬,肌钙蛋白(++)肌红蛋白(++)CK-MB(++),CK6948u/l,CK-MB704u/l。结合其它检查,诊断为①广泛前壁心肌梗死;②左侧肺挫伤伴血、气胸;③左股骨颈骨折;④骨盆骨折。入院后不久出现严重的左心衰竭,经生命支持、镇静、镇痛及营养等综合治疗。3月后出院。住院期间心脏彩色多普勒示:左心扩大,EF40%,室间隔、广泛前壁活动异常,出院后赴武汉同济医院作心血管造影检查示左冠状动脉前降支闭塞90%,出院半年后复查心脏彩色多普勒,室间隔、前壁异常活动仍存在,EF60%。
2 讨论
长期的临床医学和法医学实现证明,外伤性心肌梗死是客观存在的[1],虽然外伤致AMI的发生率十分低,由于病例较少,且只有少数的患者在早期给予冠脉造影检查,使得至今外伤性AMI冠脉具体的阻塞情况和规律仍然知道的很少。有人认为,突然减速的慢性作用致血液循环反流,较大的冲击力量直接作用均可使心脏和冠状动脉受损。其主要机制可能为冠状动脉内膜撕裂、内膜下出血、血栓形成及粥样斑块破裂而导致冠状动脉阻塞[2]。在国外,Vlay总结外伤性心肌梗死的原因认为[3],创伤直接引起冠状动动脉内血栓形成,创伤性冠状动脉破裂,创伤造成的冠状动脉夹层动脉瘤,创伤后使原有的冠状动脉粥样斑块发生出血和冠状动脉痉挛等。因外伤性AMI伴有的临床症状往往被外伤疼痛所掩盖,而且在确诊前大多分散在不同的外科病区中,容易被延误诊断和治疗。通过我们对本次资料的回顾发现,在该病的诊治中有许多值得总结的地方。
2.1 诊断中的问题:对于普通的AMI,由于症状明显且被医师高度注意,被误诊或诊断不及时的情况较少发生,而外伤性AMI则不同。通过回顾,在诊断方面除1例在伤后约3h突发室颤而给予心电图和心肌梗死三项检查得以很快确诊外,其他患者被延误诊断12h甚至几天不等,除2例因外伤后伴意识障碍无主诉外,其他所有患者在伤后不久均出现不同程度的胸痛或胸闷、心慌的症状,但在早期均被认为是胸部软组织或骨折引起的疼痛不适,忽视AMI的可能,导致患者往往是在入院后几天内完成常规心电图后才明确诊断。本病的少见性和临床忽视胸部外伤后外伤性AMI的可能是延误诊断的根本原因。因此胸外伤后,应该及时给予心电图检查,不要轻易否定外伤性AMI的可能,这是十分重要的。
2.2 治疗中的问题:回顾所有的病例,由于大多数诊断延后,早期的针对性治疗基本没有。虽然十年来,对AMI的认识和治疗发生了巨大的变化,但因为患者均伴有外伤,由于可能诱发或加重其他器管损伤后出血不止,使用抗凝、溶栓、经皮冠脉介入治疗(PCI)成为相对禁忌,对伤情稍重的患者在治疗上无革命性的改变,所以本资料中只有1例为胸部击伤的患者,在确定除了有胸壁挫伤无其他外伤后,给予抗凝治疗。结合目前的普通AMI的治疗指南,我们总结本次所有资料后认为,在治疗上,除了密切监测心电学及生命体征变化,镇静止痛,吸氧,纠正休克,营养心肌,对症及支持常规治疗外,还可以把患者分为两种类型分别给予不同程度的治疗方案:①仅有胸壁轻度挫伤无明显骨折和其他损伤的患者,综合患者是否可能出现的出血而导致严重的不良后果,考虑尽早按目前AMI的标准治疗,可能时应考虑PCI治疗。有报道[4]伤后4h进行了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),取得满意效果;②伴有其他部位骨折或脏器损伤或多发伤的患者,建议入住监护室,给予严密的观察和对症支持治疗;其中有些病例伴有心功能不全,常合并肺挫伤及血、气胸,此类患者病情凶险,我们认为,早期最重要和根本的措施是治疗心力衰竭和心源性休克,防范室颤和及时除颤,除了病情在合理调节血管活性药,血压及呼吸机参数(如PEEP)等重要因素之间找到平衡点是治疗的关键外,合理足量使用咪达唑仑、芬太尼和吗啡,让患者保持最充分的镇痛、镇静,使心脏耗氧达到最少,对治疗同样十分关键。
2.3 患者预后情况:从治疗结果看,本组8例患者均存活,远大于普通AMI的存活率,这和患者原本心脏基础功能良好有很大关系。从最后一次心动超声的结果来看,有6例患者不同程度发生心室活动异常,严重的在出院时已经有室壁瘤或轻度心力衰竭发生,但经随访,心功能在出院后均有或多或少的恢复。
综上所述,在有胸部外伤后胸痛、胸闷的患者,在早期应给予床边心电图检查,而不是等待常规心电图检查,以免延误外伤性AMI的诊断,进而延误最佳的抢救时机。就治疗而言,虽然保守治疗效果也不错,但随着医学科学的发展,对外伤性AMI患者的治疗一定会有新的突破。
