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【摘要】 目的 了解手术患者术中眼部护理存在的问题,探讨有效的眼部保护方法。方法 对100例手术患者应用循证的方法,找出眼部并发症的原因及依据。结果 无一例并发症发生。结论 对手术患者眼部护理运用循证的方法,避免了并发症的发生,保证手术的顺利进行,减轻患者不必要的痛苦。
【关键词】 手术患者;循证护理;眼睛
循证护理即以有价值的可信的科学研究结果为证据,提出问题,寻找实证,对患者实施最佳护理[1]。为探讨手术中有效的眼部保护方法,找出并发症的原因及依据,按循证的方法进行眼部护理,效果良好,现报告如下。
1 临床资料
2009年1~10月在本院治疗的手术患者100例,男68例,女32例,年龄6个月~72岁,平均(33.8±20.6)岁;手术时间1~6 h, 平均时间(3.2±1.5)h;手术种类:颌面外科手术73例,其中唇腭裂手术35例,喉咽癌、舌癌根治手术38例;脊柱手术17例,颅脑手术8例。手术体位:垂头(侧头)仰卧位83例,脊柱手术俯卧位19例,所有患者均在全麻下进行手术,手术顺利,在眼部护理中采用循证护理的理论指导,术后未发生眼部并发症。
2 循证护理体会
循证护理也称为“实证为基础的护理”,即以最佳证据为指导,将护理研究和护理实践有机结合,避免了护理工作的盲目性和主观性,使护理工作有证可循,有据可依[2]。
2.1 提出护理问题 手术过程中,由于全身麻醉药的作用、消毒液的刺激、手术灯光的照射、手术机械操作的摩擦、手术体位的摆放,还有手术中低血压等因素的存在,如不做好手术患者眼睛保护,会发生潜在的眼部并发症:①角、结膜炎症状:眼部充血水肿、刺痛、畏光、流泪等不适;②眼睛失明。
2.2 根据临床经验,收集文献资料,应用循证护理的方法提出发生问题的原因,通过查阅文献并评价相关实证。
2.2.1 角、结膜炎症状产生的原因
2.2.1.1 气管插管全身麻醉 全麻是指利用全麻药物的作用,使人体中枢神经系统受到不规则的下行抑制,产生意识消失的麻醉状态,具有镇痛完善、意识消失、肌肉松弛、脊神经反射迟钝的特点。气管插管全麻下进行手术,90%的手术患者全麻后双眼不能完全闭合,导致眼球外露,眼部暴露处的泪液蒸发使角膜上皮干燥,继而出现点状上皮缺损,角膜充血、肥厚、粗糙,甚至发生角化[3]。术前30 min应用抑制腺体分泌的麻醉辅助药,也会引起球结膜干燥,引起手术后严重的球结膜充血水肿、细菌性结膜炎等并发症[4]。
2.2.1.2 消毒液的渗入刺激 聚乙吡咯酮(碘伏)作为新一代广谱、高效、无毒的消毒剂,已广泛应用于临床。碘伏含有效碘1～10 g/L,对皮肤粘膜无刺激。但是在口腔颌面部手术消毒时,碘伏容易进入眼睛渗入结膜囊,侵蚀结膜、眼睑而导致结膜充血、眼睑水肿,这在临床上已有报道[5],所以,手术中眼睛的保护至关重要。
2.2.1.3 手术灯光照射 颌面部手术时无影灯持续照射,强烈的光线及其所散发的热量导致角膜干燥[6]。
2.2.1.4 手术医生操作时的机械刺激 颌面部手术,医生操作中容易挤压摩擦眼部,加上无菌敷料上的纤维屑脱落,异物容易进入眼部,致使暴露的角膜损伤,导致角膜表面干燥、上皮脱落,使结膜充血[7]。
2.2.1.5 手术体位摆放 ①垂头仰卧位:口腔颌面部手术的患者在手术过程中,常采用的体位为垂头(侧头)仰卧位,即肩下垫一软枕,头后仰,旨在充分暴露颌面及颈部,以利于手术者的操作。但是,由于长时间的垂头,眼部血循环增加,眼睑会因过度充血导致水肿,利于细菌生长,术后易并发角膜炎;②俯卧位:脊柱手术采取俯卧位时,由于体位和麻醉等因素,特别是患者头部接触马蹄形头架的位置不当是导致眼部并发症的危险因素之一[8]。同时俯卧位时头部出现静脉充血、淤血,导致视觉器官供氧不足也是原因之一;另外,视神经在视神经骨管内,被硬脑膜固定在管壁,活动度小,一旦眉弓或眼眶受压,眼球扭曲,导致视神经纤维部分牵拉,也可引起不可逆病理改变。
2.2.3 眼睛失明的原因 有研究认为俯卧位和使用马蹄形头托导致失明的原因,可能与直接作用于眼球的压力使眼内压升高超过了视网膜的灌注压有关[8]。有可能体位摆放不当致使长时间压迫眼部而出现的视网膜缺血,贫血患者在血压降低时,即使是短暂的体位摆放不当也可能造成患者出现缺血性视神经病变[9]。有报道[10]术中贫血和低血压可能是患者缺血性视神经病变的主要致病因素。Lee等[11]总结了93例脊柱手术后视力丧失的可能原因后指出:预计术中失血大于1L或全麻时间大于6h的俯卧位脊柱手术患者应提及视力丧失的风险。
2.3 根据存在问题及可能发生的原因制定相关护理措施。
2.3.1 做好术前访视工作。了解患者的整体情况并做好评估,制定护理措施。
2.3.2 麻醉后做好眼睛保护,涂眼药膏贴眼保护膜。用物:金霉素眼药膏一支,3M透明敷料6 cm×7 cm一张对折剪断成为2张。全麻后在手术医生消毒术野前,由巡回护士将金霉素眼药膏轻轻挤于患者眼内,用无菌3M透明敷料各1/2张平整地贴于眼部,将眼睑完全遮盖,要使其与眼睛周围皮肤粘贴紧密,以防止消毒液进入眼睛和空气中的飞尘、异物对角膜的伤害。手术结束后轻轻揭掉无菌透明敷贴即可,并用无菌纱布将患者双眼内眼药膏轻轻擦去,用生理盐水纱布将双眼周围血迹擦拭干净。金霉素眼药膏具有消炎、保湿、隔离光线等作用,可防止手术时细菌感染,使双眼表面形成一层保护膜,减少水分蒸发,减轻摩擦对角膜的物理损伤[12]。眼贴粘固性好不易脱落,又能有效阻止消毒液渗入眼内而损伤眼睛,减少患者痛苦。
2.3.3 摆放俯卧位应做好眼睛保护。患者头固定于马蹄形头架上,要将眼部放于头托凹陷处,避免眼睑部皮肤接触头托,注意调整面部皮肤与头托的接触部位,使前额和两侧颧骨受力点均匀,注意眼睛不要受压。在手术过程中每1h对面部如前额、颧骨等处皮肤定时按摩促进面部支撑点组织的血液循环,减轻其受压程度,以预防术后眼部并发症的发生。
2.3.4 要坚守岗位,随时观察患者。术中应注意失血量和血压,及时输注血液代品或预先采集患者自体血备用,或者输注同型异体血。脊柱手术术中需要控制性降压时要谨慎控制血压,使收缩压不低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。俯卧位每1 h观察眼睛有无受压1次,以便及时发现情况及时进行调整,保证手术能够顺利地进行。
3 讨论
通过对上述手术患者眼部实施循证护理,采取必要的眼保护措施,使手术患者眼睛得到有效的保护,避免术中尤其是较长时间手术时各种因素对眼睛的伤害,提高了患者舒适度,减少不必要的痛苦。术后随访无一例发生眼部并发症。循证护理应用于临床实践过程中,使手术室护理人员的学习积极性有了提高,积极寻找在术中可能存在的风险,增加了工作责任心,提高了护理的专业能力,给手术患者提供了一个可以信赖的手术环境,保证了手术能够顺利进行,从而使手术护理更加人性化,体现了“以人为本”的整体护理内涵。
参 考 文 献
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