【www.zhangdahai.com--福利民政公文】
[摘要] 目的：探讨锁骨钩板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位失败原因。方法：应用锁骨钩板治疗锁骨远端骨折移位明显和肩锁关节脱位（Tossy分类法Ⅱ度和Ⅲ度），肩关节评分采用Constant 肩关节评分系统，评价治疗效果。结果：患者27例，其中有2例术后即发现内固定失败和1例发生内固定断裂，予以2次手术后，均恢复良好。结论：建议手术结束应立即透视或拍片，防止发生类似病例。术后应拍片，发生后应立即纠正失误，防止造成严重后果。对于骨折处仍未完全骨性愈合时，不能从事体力劳动，防止内固定物断裂。
[关键词] 锁骨钩板；锁骨远端骨折和肩锁关节脱位；失败
[中图分类号] R274.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-190-02
锁骨远端骨折和肩锁关节脱位在骨科临床中是一种较常见的损伤，山东省诸城市人民医院自2003年5月～2007年6月应用锁骨钩板治疗锁骨远端骨折移位明显和肩锁关节脱位（Tossy分类法Ⅱ度和Ⅲ度）的患者27例，其中有2例术后即发现内固定失败和1例发生内固定断裂，予以2次手术后均恢复良好，现总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
27例肩锁关节脱位10例（Tossy分类法Ⅱ度2例和Ⅲ度8例），锁骨远端骨折并移位明显者17例，年龄18～65岁，平均42.3岁，左肩12例，右肩15例，受伤到手术时间3 h～7 d。2例术后2 d即发现内固定失败的病例均为左肩锁关节Ⅲ度脱位，1例内固定物断裂的病例是锁骨远端骨折在术后5个月时发生断裂。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法手术切口取肩锁关节前上方弧形切口，起自肩峰，沿肩峰至锁骨中段后弯向下，显露肩峰、锁骨外段和喙突，清除断端软组织，将脱位或骨折处解剖复位后，选择合适长度的肩锁钩板，并用螺钉固定，并修补肩锁、喙锁韧带和肩锁关节囊。
1.2.2 术后康复术后三角巾悬吊，10 d拆线后开始肩的毛巾摆样功能锻炼，肩锁关节1个月后可进行日常活动，锁骨骨折的患者只有骨折愈合后才能进行体力活动。
2 结果
肩关节评分采用Constant 肩关节评分系统。该系统是一个简单的百分制系统,不需要换算。客观成分的比例是35/65。其中疼痛15 分,日常活动20 分,肩关节活动范围40 分，力量测试25 分。术后均应用3～5 d抗生素，患者均在治疗后6周、3、6、12个月进行临床评价，包括肩关节功能评分、X线检查及并发症发生情况。①骨折愈合：骨折线消失，皮质完全连续，局部无压痛及异常活动；②骨折不愈合：骨折线明显，皮质不连续，局部有压痛及异常活动；③骨折畸形愈合：骨折端有重叠、旋转成角畸形。2例术后2 d即发现内固定失败的病例和1例内固定物断裂的病例经二次手术后全部恢复良好。
3 讨论
锁骨骨折内固定的不稳定、即失败原因主要包括：①锁骨的解剖学因素，其整体形状不在同一矢状面，螺旋形的结构，在骨折后容易出现旋转应力，使单一轴线上的骨折内固定物因旋转力和应力不均出现移位。②传统的克氏针缺乏加压作用。③内固定材料选择不当，主要是在克氏针的直径选择上缺乏生物力学方面的认识，有报道认为直径为2.0~2.5 cm的临床效果最好。④骨圆针穿入近骨折段长度不足。⑤粉碎性骨折术后髓腔未能对骨圆针形成挤压导致退针。⑥ 肩关节过早活动等，AO强调在骨折的治疗过程中不仅考虑内固定的优劣，还要使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供，更把骨折的处理作为一个整体进行全面考虑。强调全身及患部的早期和安全的活动训练。
肩锁关节脱位（Tossy分类法Ⅱ度和Ⅲ度）和锁骨远端骨折地手术治疗，国内外均有文献报道[1],手术治疗大都是复位骨折和脱位,重建喙锁和肩锁韧带,保留肩关节功能[2],肩锁钩板固定法近年来在国内外得到了广泛应用,其外形完全与锁骨“S”形相适应,钢板外端的两个直角钩状结构,插于肩峰后下方对肩袖的影响小,钢板内端下在固定锁骨上,利用杠杆原理和自身的强度对抗胸锁乳突肌的牵引力量[3],复位时以肩峰为支点时脱位的关节和骨折的锁骨达到良好复位，并可避免内固定物的松动脱出。
2例术后2 d即发现内固定失败的病例均为手术过程，将锁骨钩板远端两个90°钩状结构插于肩峰后下方过浅，致使术中复位良好，但术后患者活动肩关节致使钩状结构脱离肩峰，再次发生脱位，拍片发现脱位后立即去手术室重新切开，将两个90°钩状结构重新完全插入肩峰术后、患者恢复顺利。1例内固定物断裂的患者在骨折处未完全骨性愈合时便从事重体力劳动，致使肩锁钢板两个90°钩状结构发生断裂，二次手术取出断裂钢板，予以锁骨钩板重新内固定，患者恢复顺利。
考虑2例术后2 d即发现内固定失败病例的原因是术者在手术过程中将两个90°钩状结构插于肩峰后下方过浅，术后患者肩关节活动使钩状结构脱离肩峰，发生再次脱位，该两个患者均为在刚开始使用锁骨钩板时发生，2004年以后未发生。对于这类情况笔者建议手术结束应立即透视或拍片，防止发生类似病例。术后应拍片，发生后应立即纠正失误，防止造成大的后果。对于骨折处仍未完全骨性愈合时，尤其是锁骨外端骨折的患者，不能从事体力劳动，防止内固定物断裂。
[参考文献]
[1]吴克检，张伟佳，侯树勋，等.AO锁骨钩板内固定治疗肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2005，11：99-100。
[2]朱通伯，戴�戎，骨科手术学[M].2版，北京:人民卫生出版社，1998:360-367.
[3]张京新.两种不同内固定方法治疗肩锁关节骨折或脱位的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2007，9（18）：1396.
[4]姜保国，付忠国.纯钛金属板螺钉内固定治疗锁骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2000，17（12）：1223-1234.
(收稿日期：2009-02-24)
