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[摘要] 探讨临床药师参与药学服务的工作方式。通过药学查房等实践活动，深入临床科室，发挥药学特长，协助临床医生制定和调整药物治疗方案。同时了解药物应用情况，提供与药学相关的服务，以更好地开展合理用药工作，保证患者用药的安全有效。
[关键词] 临床药师；药学服务；合理用药；实践
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-161-02
Practice and experience of pharmaceutical care of clinical pharmacists
ZHOU Jing, YU Hanyu
Pharmacy Department of the Central Hospital of Zhumadian City in Henan Province, Zhumadian 463000, China
[Abstract] To discuss the role of clinical pharmccist in pharmaceutical service mode. Through pharmacy rounds activities, clinical pharmacist go to clinical section, unleash their strong pharmacy suit, help clinician to formulate and revise medication plan. At the same time, clinical pharmacists need to understand the drug use and provide pharmaceutical services, to carry out the rational use of drug better, to ensure patients" safety and effectiveness of drugs.
[Key words] Clinical pharmacist; Pharmacy service; Rational use of drugs; Practice
以合理用药为核心内容的临床药学服务是医院药学发展和实践的重要组成部分，也是临床药学的最终目的。临床药师的主要职责是深入临床了解药物应用情况、参与查房和会诊等，本院作为一家拥有近1 400张开放床位的三级医院，已经率先在本市开展临床药学工作十余年，通过药学查房等实践活动，协助临床医生制定和调整抗菌药物治疗方案，深入临床了解药物应用情况，提供与药学相关的服务，保证患者用药的安全有效。现就临床药师参与临床治疗过程中的实践介绍如下：
1 针对病历及门诊处方用药问题进行评估、分析、反馈
按照《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》，对抗菌药物、中药注射剂前十位用药量实施排名监控、及时进行超常预警并定期公布。根据本院“双十”排名，对每月份全院临床科室“双十”药物使用情况作分析点评；同时按照卫生部《医院处方点评管理规范》的相关要求，每月按照抽样率及规定的抽样方法随机抽取门急诊处方100张，进行分析点评，将处方和病历中所存在的用药问题经本院专家评审后，以药讯的形式进行通报，并每月针对全体药剂人员召开处方点评专项会议，同时将存在问题向各临床医生电话反馈。目前本院主要重点监测抗菌药物及中药注射剂，如抗菌药物，主要依据药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国药典临床用药须知》、《新编药物学》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号），以及本院抗菌药物分级管理制度等；中药注射剂主要存在超剂量应用、与其他药物同瓶滴注、同类型中药注射剂联合应用等问题，与医生及时沟通后，能够避免同种情况的再次发生，进一步促进了本院临床用药的合理性。
2 参与医生查房
准时参与查房科室的晨会及交接班，仔细阅读重点关注患者的病历，分析其用药情况，随后和临床医师一起参加查房，了解患者的病情变化，从药学角度出发，将对药品知识的临床思维与临床具体情况紧密联系起来，利用自身的专业优势与临床医师进行沟通，参与医师治疗方案的制定与调整，并书写查房记录。护士执行用药医嘱时，若出现输液配伍变化，如产生沉淀、不易溶解、或有结晶时，及时地从药学理论分析其产生的原因，尽量避免这些现象的发生。有些药物使用时有特殊要求，如餐前、餐后、避免光照、饮酒及可能出现不良反应等。查房后对患者进行用药指导，告诉患者在服药期间的注意事项及可能会出现的不良反应，如针对心律失常的患者，讲解美托洛尔普通片与缓释片的区别，普通片应餐前服用，若在饭后服用，因为食物的吸收动力效应就会使药物的吸收剂量增高，这样就远大于起始预期吸收量，可能会造成药物的过度作用而产生明显的不良反应或治疗作用，如血压降低、心动过缓等。而缓释片不受食物的影响，所以不需在餐前约半小时服，一般在早餐时服药最为方便，且每日只需服药一次，应整片吞服，不可嚼碎或掰开服用。进一步提高了患者的依从性，为患者安全有效合理地使用药物提供了理论技术支持[1]。
3 参加临床科室疑难病历的会诊，对调整抗菌药物治疗方案提出建议
临床科室如有疑难病历需要会诊时，电话通知临床药学室，经主治医师介绍病情、详细阅读病历、查看患者后，提出对调整治疗方案的建议，并书写会诊记录。如某患者，男，22岁，于2010年9月，因面黄、乏力、活动后心悸入院，诊断为“骨髓增生异常综合征”，2011年3月，因咳嗽、咳痰入院，给予输血及对症支持治疗后好转出院，5月30日出现发热、鼻出血，体温高达39℃，临床诊断为“①骨髓增生异常综合征；②面部感染”，入院检查：白细胞1.8×109/L、NEUT 32.7%，肝肾功能正常。住院期间抗感染治疗，先后给予阿洛西林3 d，替考拉宁3 d，效果不佳，右面颊部肿胀较重，可见疖肿，考虑感染有可能为厌氧菌的混合感染，目前临床常用硝咪唑类如甲硝唑抗厌氧菌感染，由于患者有血液方面的基础病，该类药物禁用于有血液病史者[2]，建议调整换用头孢西丁，其为头霉素类抗菌药物，对厌氧菌有良好的作用，同时面颊部肿胀尚未达到切开引流的条件，可进行局部处理，应用莫匹罗星软膏涂于患处，及时完善相关病原学检查。医师采取临床药师的建议，患者病情好转。
4 书写药历
药历没有固定模式可以参考，我们主要参考其他医院同时结合本院具体院情自行制定药历格式。目前我们主要抽查出院患者用药典型的病例，分析并编写药历，出院患者药历属于回顾性用药分析，虽存在滞后性，但为临床药师的培养提供了锻炼的机会。能有充足的时间，将药品适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、及药动学、药代学特点与临床具体情况紧密联系起来，能够有利于提高药学人员与临床用药的深层次接触。存在的不足是在药历中，药师仅从药物本身的特性出发，缺乏与疾病临床诊断的相关性分析，应注重学习专科疾病的用药指南，分析病因，明确首先应控制哪些临床症状，再应用药物治疗学分析用药的目的及注意事项。
5 提供用药咨询
接受临床医生、护士及患者临床用药咨询，定期推出展板，提供合理用药小常识，从药学角度以通俗易懂的语言宣传临床合理用药、配伍禁忌、药物相互作用、药物不良反应等知识。药师开展用药咨询，是药师参与药学服务的重要环节，对临床合理用药具有关键性作用[3]。通过日常知识的积累，更有利于临床药师自身能力的提高。
6 开展药品不良反应监测
每月从各临床科室收集药品不良反应表，并通过网络上报省市药品不良反应监测中心，同时书写药品不良反应评价分析通报，开展药物再评估。遇到药物不合理应用导致的不良反应，如中药注射剂超说明书剂量应用或选用溶媒不当，查阅相关文献并分析原因，及时反馈科主任，通过科室例会传达，避免同种情况的再次发生。据报道，中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致不良反应的发生。中药注射剂应依据注射剂本身的酸碱性等特点来选择适宜的溶媒稀释。根据药物发生不良反应的概率，结合本院实际，列出每季度重点监测目录，向各临床科室反馈，可有效地避免或减轻潜在的药品不良反应，以提高合理用药水平。
7 编写临床药讯
本院的《临床药讯》是以月刊出版，栏目相对固定，主要针对本院用药的情况，如对病历及门诊处方用药问题进行评估、分析、反馈；每季度不良反应监测；每季度院内病原菌流行情况及耐药检测分析；院内有关药物最新文件；合理用药小常识，以及“双十”排名及预警。它不但为临床医护人员提供合理用药知识，也督促药学人员不断提高自身专业理论知识。
目前本院的临床药师工作更偏向于行政干预，只有加强医院药学的学科地位，注重和支持临床药师工作，才能真正走向临床与医生共同参于临床用药方案的制定，使临床药学“以患者为中心”不再仅仅流于书面形式。临床药师是站在药学服务最前沿的药学技术人员，通过学术交流、参加临床药师培训等各种形式，可以打下扎实的理论基础和获取最前沿的研究进展，工作中带着问题学习，以说明书和用药指南为依据，更有利于专业水平的提高，在实践中积累经验[4]。临床药学的最终目的为合理用药，直接参与临床服务为其中的一种方式，如出院带药审方，门诊患者的用药咨询，也是临床药师的工作点。再者，观念的转变也是必然的，如临床药师未必专科化，模块方式如肾功能不全患者，或肝功能不全患者用药问题等也是一种选择。总之，只有掌握了丰富的药学知识，努力提高工作能力和综合素质，才能具备药学思维，发扬药品和药物治疗的专业水准，保证临床用药安全及向临床提供更加优良的药学服务。
[参考文献]
[1] 楼伟健，陈惠真，韩钢.临床药师在心内科开展临床药学服务的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2007,23（8）：552-554.
[2] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2011：103.
[3] 赵志刚，黄佳，王孝蓉.药师开展药学服务的19个切入点及探讨[J].中国医院药学杂志，2007，27（12）：1738-1739.
[4] 张明伟.医院开展临床药学应注重临床药师的培养[J].中国医院药学杂志，2006，26（7）：873.
（收稿日期：2011-10-27）
