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[摘要] 目的：探讨双J管拔除困难的常见原因及相应的处理方法和预防措施。方法：回顾性分析9例双J管拔除困难的原因及各自的处理方法。结果：除1例因输尿管上段严重狭窄致进镜失败改开放手术处理外，余8例均在输尿管镜、气压弹道碎石机、体外冲击波碎石机等的辅助下，成功拔除双J管。结论：双J管拔除困难有多种原因，在任何情况下，双J管的拔除或更换，操作前应常规行KUB检查，以明确双J管的位置、数目、形状及残留结石等情况，对于拔管困难者，一定要查明其原因，联合应用多种手段，以达到微创处理的目的。
[关键词] 双J管；拔除困难；常见原因
[中图分类号] R693[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）11（a）-178-02
输尿管内支架管（双J管）具有支撑和引流的双重作用，故在临床上被广泛用于上尿路手术、较大肾结石体外冲击波碎石术（ESWL）前、输尿管狭窄及受压、输尿管镜检查及治疗后。由于材质、留置时间、患者自身因素等，致随后出现的并发症也日渐增多，其中双J管拔除困难的处理较为棘手[1]。笔者回顾性分析贵阳医学院附属医院泌尿外科2008年3月～2010年5月共收治的双J管拔除困难患者9例，经联合应用多种手段处理后，均拔管或换管成功，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例患者中，男6例，女3例，年龄29～68岁，均为开放性手术或输尿管镜下留置国产双J管，留置时间28～95 d，按常规方法拔双J管，无法顺利拔除者。
1.2 处理方法
尿道局麻润滑后，输尿管镜进入膀胱，经操作通道用异物钳夹住双J管末端，拖出尿道外口，遇到双J管末端未在膀胱时，在输尿管导管引导下，进镜至输尿管，将双J管取出[2]。本组9例患者均为按常规方法无法拔管者，其中：①5例患者双J管表面结石形成，在输尿管镜下予气压弹道自低位向高位依次将双J管表面较大结石粉碎；其中4例经此处理后，顺利拔除双J管，1例因肾盂输尿管连接处扭曲明显进镜困难，未至肾盂，后予ESWL处理肾盂内双J管表面结石后，也顺利拔管。②2例双J管完全回缩至肾盂，1例局麻下输尿管镜至肾盂，寻及双J管后，将其钳夹至体外；另1例因输尿管上段狭窄严重，进镜失败，后行开放手术取出肾盂内双J管，并处理输尿管狭窄段。③1例双J管与拔管时自肾盏滑落至输尿管的结石嵌顿，输尿管镜检至上段见2枚直径约8 mm结石，予气压弹道粉碎结石后，顺利拔管并再次留置新双J管。④1例双J管上端考虑被可吸收线误缝合，患者1个月前曾行后腹腔镜下肾盂切开取石术，延迟20 d后再次拔管成功。
2 结果
除1例因输尿管上段严重狭窄致进镜失败改开放手术处理外，余8例均在输尿管镜、气压弹道碎石机、体外冲击波碎石机的辅助下，成功拔除双J管。
3 讨论
双J管拔除困难，如果住院手术治疗，常给患者带来较大的经济和思想负担，通过仔细查明拔管困难的原因，联合应用多种手段，多数拔管困难者均可以门诊非手术或微创手术得以处理，很大程度上可减轻患者痛苦和减少治疗费用。
双J 管拔除困难，常见的原因有：①双J管表面结石形成；②双J管回缩移位；③双J管与残留结石嵌顿；④双J管被可吸收线误缝；⑤双J管断裂[3]。另外，在其他医院遗忘拔管可能为较常见原因，双J管材质较差，患者本身有易于形成结石的倾向等，最终大多表现为双J管结石形成[4]。双J管拔除困难最终大多表现为双J管结石形成或残余结石嵌顿，因此，预防双J管垢及结石形成是很有必要的，可通过增加水分的摄入量（每日饮水2 500 ml以上），预防性服用抗生素，根据结石成分调整尿液酸碱度，尽可能缩短双J管留置时间，使用优质的双J管及增强患者按时拔管的意识等措施来减少结石形成。
针对双J管移位及误缝等，应根据患者的身高选择长度适当的双J管，确认双J管留置位置正确及术中精细操作，防止误缝。双J管移位或断裂时，首选在输尿管镜下将其完全取出，对于输尿管本身有病变者，可选择开放或腹腔镜手术处理病因，并重置双J管。对于输尿管或肾盂缝合术后原因不明确的双J管拔出困难时，应考虑到双J管被误缝的可能，可延迟30 d左右后再次尝试拔管。本组中1例患者，留置双J管3个月，KUB提示肾盏多发结石，因全身因素欠佳，拟暂先拔管，择日再处理肾盏结石，在拔管时受阻，输尿管镜检至上段见2枚直径约8 mm的结石，其为拔管过程中自肾盏滑落至输尿管的结石，与双J管嵌顿，因此对于有结石残留者，拔管时应注意结石移位等情况。在处理双J管表面结石或周围结石时，应尽量避免使用钬激光碎石，防止双J管受损。
应该指出的是，在任何情况下，双J管的拔除或更换，操作前应常规行KUB检查，以明确双J管的位置、数目、形状及残留结石等情况；拔管后一定要确认其完整性。拔管困难时，切勿存在侥幸心理盲目拖拽，应努力查明原因，运用输尿管肾盂镜检，了解双J管及其周围情况，根据不同原因，采取最有效的处理方案，以达到微创处理的目的。
[参考文献]
[1]刘成山,陈彤.管壁结石形成致双J 管拔除困难的体外冲击波碎石术处理[J].第一军医大学学报,2003,23(3):271.
[2]贾本忠,顾昌世,石家齐,等.局部麻醉下输尿管肾镜腔内碎石术2300例分析[J].中国医师进修杂志:外科版,2007,30(2):57-58.
[3]王成,史明春,刘栾进.双J管拔除困难的原因分析及防治[J].中外医疗,2009,36:69,71.
[4]郝斌,朱国鸿,王友志.双J管表面结石形成致拔管困难的处理[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(11):484.
（收稿日期：2010-08-09）
