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[摘要] 目的：探讨及学习骨巨细胞瘤的影像改变和病变特点。方法：收集本院近15年病理及影像资料齐全的患者12例，进行观察分析。结果：4例位于胫骨上端（其中1例位于近端骨骺），5例位于股骨下端，桡骨远端1例，1例位于髂骨，1例位于肩胛骨，均有溶骨性破坏，部分皂泡样征像。12例均未见钙化，8例有膨胀性改变，1例后期出现软组织肿块并肺转移。结论：骨巨细胞瘤影像改变有一定特点，但必需结合发病部位、年龄及病理改变进行综合评价。发生于骨骺和不规则骨的巨结胞瘤，影像诊断上有一定困难，对软骨侵袭性差或不破坏软骨，未见显明成骨及钙化。
[关键词] 骨巨细胞瘤；影像；病理；钙化
[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）01（b）-083-02
骨巨细胞瘤为常见骨肿瘤之一，是一种局部侵袭性肿瘤，大部分为良性，部分生长活跃，也有少数一开始变为恶性。笔者收集了本院15年中病理及影像资料均齐全的患者12例，通过参阅部分书籍及文献，其对骨巨细胞瘤的影像改变和病变特点有了更进一步的了解，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例骨巨结胞瘤中，男7例，女5例，年龄16～52岁，平均33岁，分别位于股骨下端、胫骨上端、桡骨远端、髂骨及肩胛骨。症状主要以疼痛的压痛及邻关节功能障碍为主，2例有皮温增高，表浅血管扩张，1例软组织肿块。
1.2 方法
常规CR正侧位片，薄层3～5 mm CT轴位扫描。本组患者均经组织病理学检查，追踪观察1年以上。
1.3 病理分级
以常规病理教材中提到的基质细胞、多核巨细胞数量及异型性为参考依据；但肿瘤组织学表现和生物学行为可能存在不一致性[1]，有时镜下分化成熟的肿瘤，临床上却表现恶性。Ⅰ级：基质细胞分化好，形态大小一致，偶见核分裂像，多核巨细胞数量多、体积大、细胞核多。Ⅱ级：Ⅰ级和Ⅲ级之间。Ⅲ级：基质细胞分化差，异型性明显，细胞密度高，核分裂像多，排列紊乱，多核巨细胞数量少、体积小、细胞核也少，有明显的异型性。术后病理分级为：Ⅰ级9例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。
1.4 治疗
扩大切刮填充骨水泥为现骨巨细胞瘤的标准治疗，小病灶行病变刮出，范围广泛行常规病灶切除，酒精灭活，自体骨或骨水泥充填。本组中：病变内刮出术1例，自体植骨6例，骨水泥充填4例，截肢术1例。
2 结果
本组患者中，发病年龄除1例16岁发病外，均和教科书中提到20～40岁相同，1例虽然52岁，但发病年龄是在38岁，部位以膝关节附近为好发部位（9例），影像上主要为病变区皂泡样改变，骨质改变多为膨胀偏心性生长，不破坏软骨，2例有少量骨膜反应，除1例晚期恶变出现骨皮质破坏并周围明显软组织肿块，其余均未见骨皮质中断；不规则骨也可发生，且容易误诊。本组中发生于髂骨患者笔者首诊时就误诊为动脉瘤样骨囊肿；而发生胫骨近端骨骺的患儿，首诊考虑软骨母细胞瘤或骨骺结核。肿瘤实质内均未见钙化。追踪：1例术后（Ⅲ级）2年后死亡；1例（Ⅰ级）未手术，14年病情恶化行截肢手术，2个月后肺转移，现已死亡；2例（Ⅰ、Ⅱ级各1例）术后1年后有复发，最后没有追踪结果；其余患者均经手术，现未见复发（均为术后1年以上）。
3 讨论
骨巨细胞瘤是我国常见骨肿瘤之一，占所有骨肿瘤的14.3％，发病年龄多在20～40岁，好发于干骺愈合后的骨端[2]。其来源一直存有争议，学者们一致认为纤维样基质细胞是肿瘤实质成分，破骨样细胞和巨噬细胞型单核基质细胞是其反应性细胞[3]。临床上以局部疼痛及压痛为主；X线平片及CT上均呈偏侧溶骨样骨质破坏，边缘多清楚，可见数量不等的骨性间隔，部分呈皂泡样改变；瘤内无明显钙化，此点与白人驹[2]在《医学影像诊断学》中提到的相同；MRI能清晰显示病灶，并对骨髓、周围关节的实际受累情况以及皮质突破与否和周围软组织肿块的显示明显优于X线平片和CT，MRI已逐渐成为诊断骨巨细胞瘤的主要影像检查方法之一。MRI T1WI多呈等低信号，以低信号为主，有时出现片状高信号为出血所致。T2WI呈高信号或混杂高信号，随着STIR序列的应用，T2WI病变与长管状骨髓腔内的脂肪信号易于区分，显示病灶更明显，确定范围更准确[4]。对于增强扫描对其组织定性价值尚无统一意见[5]，本组患者均未做增强检查。有学者认为骨巨细胞瘤肿瘤实质内没有钙化肿瘤基质；赵宁侠等[3]曾运用骨巨中纤维样基质细胞在体外和动物体内培养其钙化能力，证明其在体外有钙化能力，但随体外和动物体内传代次数增加，钙化能力有所下降。武忠弼等[6]提到40%～50%可出现数量不多的骨样组织，主要见于周边骨膜下，可能为骨膜受刺激所致，但也可少见于肿瘤内部，出现内部者，有人认为可能是残留的化生骨，其边缘有骨母细胞排列，如果在骨巨细胞瘤病变中骨样组织或小梁以裸露方式出现（无骨母细胞围绕），常提示骨肉瘤的可能[6]。也有可能肿瘤本身有少量成骨及钙化，是因为钙盐沉积的同时被破骨细胞所破坏，使影像学上几乎看不到钙化。部分文献中报道所看到少见的钙化可能是因为偶尔发生自愈或半自愈现象使局部钙化沉积所产生的影像表现。关节软骨对骨巨细胞瘤有很强的抵抗力，笔者参阅文献中几乎未提到肿瘤直接穿破软骨进入关节腔，本组患者中也没有见到，可能因为肿瘤细胞对软骨没有破坏能力或是破坏力弱。当肿瘤穿破骨质时，会有明显软组织肿块。
4 鉴别诊断
动脉瘤样骨囊肿常见10～20岁发病，好发于干骺端，发生于不规则骨的动脉瘤样骨囊肿与骨巨细胞瘤鉴别困难，前者可有液平面。但目前多数学者认为，除动脉瘤样骨囊肿外，骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨肉瘤等也可出现液平，因此液平的出现对肿瘤的定性诊断意义不大[7]。但组织学检查可以鉴别，动脉瘤样骨囊肿为含血裂隙和窦状血管，明显纤维化及含铁血黄素沉着，巨细胞主要出现在出血周围，可能与出血后局部肉芽肿性形成有关，病理切片中组织类型和骨巨也有差别。本组患者笔者初诊曾有误诊体会。
软骨母细胞瘤罕见，发病年龄较小，可见钙化，发生于骨骺的骨巨细胞瘤与此病不好鉴别，如骨巨细胞瘤早期，膨胀性不明显，仅表现为骨骺内透亮区时；但组织学上细胞为多角形单核细胞，细胞周围有少量不典型软骨样基质，钙化呈蓝色线状，围绕着细胞，即格子钙化。
骨囊肿多发于青少年骨骺未愈合以前的干骺端，呈对称性膨胀，其长轴与骨干长轴平行。
非骨化性纤维瘤，发病年龄小，多位于干骺端，边缘有硬化，组织学上肿瘤为纤维细胞。
总之，骨巨细胞瘤的改变有它的共同点，但也有不同的地方，骨巨细胞瘤的诊断及良恶性的判定应临床、病理、影像三结合，才能减少不必要的误诊；对于骨巨细胞瘤实质内的钙化特点及对软骨的破坏性还有待上级有条件的医疗结构进一步探讨。
[参考文献]
[1]牛晓辉.骨巨细胞瘤的诊断与治疗[J].癌症进展,2005,3(4):316.
[2]白人驹.医学影像诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:728.
[3]赵宁侠,于世凤.骨巨细胞瘤中成纤维样基质细胞体外钙化能力的研究[J].北京医科大学学报,1999, 31(4):363.
[4]刘彩侠.MRI在骨巨细胞瘤中的诊断意义[J].中国保分健营养:临床医学学刊,2009,(2):37-38.
[5]戴士林.不规则骨骨巨细胞瘤影像诊断探讨[J].罕少疾病杂志,2009,16(6):18.
[6]武忠弼,杨光华.中华外科病理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:2276-2278.
[7]齐荣秀,方挺松.骨巨细胞瘤的MRI诊断价值[J].临床放射学杂志,2004,23(11):974.
（收稿日期：2010-10-26）
