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[摘要] 目的：探讨经皮肾穿刺微造瘘气压弹道碎石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石的围术期的护理。方法：对52例经皮肾穿刺微造瘘气压弹道碎石术患者给予围术期专科护理。结果：Ⅰ期穿刺成功52例（100%），本组患者46例Ⅰ期手术成功取石，2例需行Ⅱ期取石，2例辅以体外冲击波碎石（ESWL），2例残留小结石。术后3~6个月结石排石率为52例（100%）。手术时间为72~130 min。平均住院时间为10 d，术中出血1例，术后大出血1例，2例术后由于过早活动而引起出血。结论：经皮肾穿刺微造瘘气压弹道碎石术围术期护理有一定的特殊性和严密性，术前心理护理，充分的术前准备，术后的病情观察，管道护理及出院指导是保证手术成功和患者顺利康复的重要措施，值得进一步探讨推广。
[关键词] 经皮肾穿刺微创；复杂性肾结石；围术期护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（b）-125-03
Perioperative nursing of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex renal calculi
ZHENG Xiaoxia, HUANG Chang′e, LI Zhijuan
Central Hospital of Huizhou City, Guangdong Province, Huizhou 516001, China
[Abstract] Objective: To investigate the perioperative nursing of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the treatment of complex renal calculi. Methods: 52 patients having received MPCNL were given perioperative specialist nursing care. Results: There were 52 patients succeed of phase I puncture. 46 patients received successful phase I surgery, 2 required phase II surgery, 2 received combined ESWL and 2 had residual small stones. The calculi excretion rate 3 to 6 months after surgery was 100%, the operation time was 72-130 minutes and the average length of stay was 10 days. Intraoperative haemorrhage appeared in 1 patient and postoperative massive haemorrhage in 1 patient. 2 cases of postoperative haemorrhage were caused by premature activity. Conclusion: Nursing care of MPCNL has certain specificity and precision. Preoperative mental nursing, adequate preoperative preparation, postoperative observation of conditions, nursing care and discharge guide are important measures to ensure successful surgery and recovery, thereby worthy of further exploration and promotion.
[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Complex renal calculi; Perioperative nursing care
有学者将直径大于2.5 cm的结石，鹿角结石，多发性结石，异位结石，马蹄型结石肾结石，感染石，胱氨酸结石及孤立肾结石归类为复杂性肾结石[1]。由于其复杂性和特殊性，在临床治疗颇为辣手，在护理上也有其特殊性和严密性。本院从2009年12月～2010年12月，对52例复杂性肾结石患者实施经皮肾穿刺微造瘘气压弹道碎石术围术期专科护理，取得较好效果，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院选择2009年12月～2010年12月行经皮肾穿刺微造瘘气压弹道碎石术患者52例，男32例，女20例；年龄17～63岁，平均（41.68±13.47）岁；左肾21例，右肾25例，双肾6例；肾铸型结石33例，多发结石19例；尿路平片（KUB）测量结石最大直径为2.6～7.0 cm，部分伴不同程度的肾积水。伴发疾病：原发性高血压7例，糖尿病4例，肾积脓3例。对肾积脓患者，经充分引流及抗感染治疗，待体温降至正常后再实施手术。对高血压和糖尿病患者待血压和血糖降至正常或接近正常时再实施手术。
1.2 方法
连续硬膜外麻醉联合腰麻，截石位，患侧输尿管插管，退镜，保留F16气囊导尿管。改俯卧位，经输尿管导管注入0.9%NaCl溶液制造“人工肾积水”。C臂X光机定位，取腋后线十一、二肋间作穿刺点，向目标肾盏穿刺，扩张至F18，留外鞘，建立经皮肾取石通道， 以F8/9.8Wolf 硬性输尿管镜经通道进入肾集合系统，找到结石。用弹道碎石机将结石击碎。用灌注泵的水压冲洗出结石，或用鳄鱼钳钳出结石，探查肾内各盏未见结石，拔出输尿管导管，放置F5双“J”管作肾盂输尿管内支架管，退镜，在经皮肾取石通道内留置F16造瘘管一条，术毕，返回病房。
2 结果
52例患者中手术均成功，Ⅰ期穿刺成功率为100%，其中46例Ⅰ期穿刺碎石成功，2例需行Ⅱ期经皮肾穿刺取石术，2例辅以ESWL，2例有残留小结石，经多饮水后排出结石，术后3~6个月结石排净率为100%，手术时时间为72～130 min，术后平均住院时间为10 d。其中输血2例，1例术中出血，经输注RBC 2 U后出血停止，2例手术后2~3 d由于过早活动而引起出血，经止血对症处理后无继续出血，1例术后大出血，经超选择性肾动脉栓塞术，治愈出院。
3 围术期护理
3.1心理护理
术前有针对的心理护理是手术成功的重要因素之一[2]，由于MPCNL是一项新技术，患者普遍存在怀疑、恐惧心理，护士应对患者进行耐心疏导，讲解手术方式、优越性和安全性，并请成功患者现身说教，让患者明白MPCNL是一种比较成熟的手术方法，具有排石率高，患者痛苦少，术后恢复快的优点，以减轻患者对新技术的疑虑、恐惧心理，使患者有良好的心态接受手术治疗，术后要留置尿管、肾造瘘管、双“J”管，这些管道对患者可能引起不适，希望能配合治疗。由于手术方式的特点，可能存在结石残留或需行Ⅱ期取石，或术后配合体外碎石治疗[3] ，避免患者存在过高的疗效期望，预防术后产生误解。
3.2 手术体位的训练
行MPCNL手术时，需取俯卧位，由于复杂性肾结石取石时间较长，常需1～3 h。因此要教会患者术前练习俯卧位，以适应术中体位，避免术中不能耐受，出现呼吸困难，致手术中断[4]。训练时从30 min开始，逐渐延长致45 min、1 h、2 h、3 h。
3.3术前常规准备
完善相关检查，了解患者的全面情况，如血常规、血糖、心、肝、肺、肾及凝血功能，甲、乙、丙、丁、戊肝抗体，梅毒螺旋体，HIV抗体，KUB或IVP检查，了解肾结石的位置、大小、数目，肾积液程度等。术前1 d常规配血、Rh血型鉴定，肾区及会阴部备皮，术前12 h禁食，禁饮4 h，术前清洁灌肠，测体温、脉搏、呼吸、血压正常，糖尿病的患者术前测血糖1次无异常，送手术室与手术室护士交接。
4 术后护理
4.1 生命体征观察
术后24 h严密观察患者的生命体征。尤其是呼吸和血压情况，术毕返回病房，应向手术医生了解手术情况，穿刺位置和手术中出血量。本组有1例患者术中出血较多，予输注红细胞2 U后病情稳定。每15～30 min测P、R、BP 1次，2～4 h稳定后改为每1～2小时1次，如有异常及时报告医生处理。
4.2 造瘘管的护理
留置造瘘管的作用是：①提供充分引流，压迫止血，对于预防术后肾周血肿，炎性囊肿等并发症有重要意义[5] 。②对需行Ⅱ期MPCNL的患者，则由原通道行Ⅱ期取石，因此应妥善固定肾造瘘管，防止脱落、扭曲和逆流，保证肾造瘘管固定在位，引流通畅。卧位时，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止逆行感染。若肾造瘘管引流不畅，且从上到下挤捏管道无效时，可在无菌操作下以适当压力（1~2 kPa）用5~10 ml的0.9%NaCl溶液冲洗，不可用力过猛，以免造成肾脏损伤。观察造瘘口渗血渗液情况，注意渗血的性质、色泽及量，以判断有无新的出血，肾造瘘管一般放置5~7 d，待尿液转清，在拔管前1 d将其夹闭，若无造瘘口漏尿、发热、腰痛等不适，复查KUB无残留结石，即可拔出肾造瘘管。如有肾区胀痛，可开放造瘘管3~4 h再行夹管，若拔管后造瘘口有尿液流出可嘱患者健侧卧位，并及时更换敷料。
4.3 留置尿管的护理
留置尿管是导致患者尿路感染的最主要危险因素，因此要严防尿路感染。①妥善固定导尿管，其高度不超过耻骨联合水平，保证引流通畅，以防逆行感染。②术后放置尿管3～5 d，持续开放密闭系统，以减轻膀胱内压力。拔管前不常规夹管，拔管后即让患者排尿，以减少膀胱内尿液返流至肾盂的概率。③鼓励多饮水，每日饮水3 000 ml以上，以便有足够的尿液持续自然地冲洗尿路。④保持会阴部清洁，留置尿管期间，每日2次予0.5%碘伏溶液消毒尿道口，本组留置尿管期间，无发生尿路感染。
4.4 留置双“J”管护理
留置双“J”管的目的是为了支撑引流尿液，还可以让小结石沿双“J”管下滑，有助于结石排出，本组有2例残留小结石，嘱大量饮水后结石排出。一般双“J”管留置4周，并向患者说明双“J”管的作用，部分患者可能会出现血尿及尿路刺激症状，一般无需特殊处理，只需多饮水和对症处理均能缓解。在留置双“J”管期间，不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作及体力劳动，防止双“J”管脱落和上下移动[6]，避免剧烈的咳嗽和用力大便等腹内压增高的动作。
4.5 饮食护理
术后常规禁食，6 h后无恶心呕吐可进食全流饮食，1～2 d后无腹胀可恢复正常饮食，在机体能承受的情况下可以给予高热量、高蛋白、高维生素含纤维丰富的饮食，足够的营养有利于机体恢复。
4.6 并发症的护理
①出血：是微创经皮碎石手术取石术后最多见的并发症。一般术后1～2 h内，肾造瘘管处于夹闭状态，此时应观察尿液的颜色，开放造瘘口后，应同时观察造瘘管引流液的颜色，一般术后均有少量出血，是由于在碎石过程中肾脏黏膜轻微损伤所致，3 d后逐渐减少，无需特殊处理。若引流液鲜红、量较多、血尿进行性加重，可能为肾实质较大血管损伤所致，应夹闭肾造瘘管10 min，利用升高的肾内压止血，并通知医生。本组有1例患者出现术后大出血，经超选择性肾动脉栓塞术后治愈出院。②卧位：术后应卧床休息1～3 d，3 d后如果引流液颜色转清，可逐渐下床活动，但不可剧烈运动，过早的活动也可引起出血。本组中有2例患者由于过早活动而引起出血，经止血对症处理后痊愈。③邻近器官损伤：若穿刺第10肋以上，应注意患者有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀等气胸并发症；观察患者有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等肠穿孔指征。本组无一例发生邻近器官损伤。
4.7 出院指导
嘱患者注意休息，多饮水以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，尤其是睡前或半夜饮水效果更佳，可预防结石[7]，根据结石成分，指导患者饮食，以防结石复发。含钙结石者宜食用纤维丰富食物，限制含钙、草酸多的食物，如浓茶、菠菜、土豆、巧克力等；尿酸结石者不宜食用嘌呤高的食物，如动物内脏。绝大多数患者带双“J”管出院，应详细交代注意事项和取管时间，做好自我观察，如有尿频、尿急、尿痛和血尿等症状时，应回院复查。术后l个月复查，之后每3个月复查1次。
5 讨论
对于复杂性肾结石，开放性手术由于创伤大，患者痛苦大，恢复慢，住院时间长，费用高等特点，临床上已越来越少采用，因此，人们一直寻找更为有效的治疗方法。传统的PCNL由于其扩张通道较大，易损伤肾而出血，术后易出现尿漏、肾周积液感染、肾周血肿等并发症。随着腔镜技术的发展，1992年吴开俊和李逊提出经皮肾微造瘘，应用F8-11输尿管镜或肾镜代替传统肾镜，利用水流冲洗为主，再结合取石钳取出肾结石，不仅能减轻肾损伤和出血，降低并发症，而且细小的操作镜摆动角度大，可在同一通道进入更多的肾盏及输尿管上段，有利于取净结石。因其手术适应证广，手术操作相对简化，手术技巧易于掌握等特点，在临床上备受推广。使MPCNL技术对所有复杂性肾结石有较高的取净率，且安全性高，并发症少，手术成功率高、住院时间短、身体康复快等优点，是目前临床上治疗复杂性肾结石的一种安全、有效的方法。然而由于MPCNL相对传统手术术式上的变革，潜在的风险依然存在，故在护理上也有较高的要求，笔者认为，术前心理护理，完善的术前准备，术后病情观察和耐心细致的全面护理，是手术成功和患者顺利康复的重要保证。
[参考文献]
[1]余兆雄,廖泽明,王超,等.微创和标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效比较[J]. 临床泌尿外科杂志,2010,25(11):812-814.
[2]胡伟,杨登科.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石围手术期护理[J].护理实践与研究,2007,4(10):40-41.
[3]余国强.经尿道输尿管肾镜联合体外冲击波碎石治疗无积水肾结石[J].中国内镜杂志,2005,11(8):870-874.
[4]李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石20年经验[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2):124.
[5]杨登科,陈书奎,胡伟,等.经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石[J].实用医药杂志,2007,24(1):262-290.
[6]金碧霞,叶丽敏,刘丽霞,等,微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术治疗复杂性肾结石的护理[J]. 护理与康复, 2006,5(1):36.
[7]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2009:56.
（收稿日期：2011-07-01）
