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【摘要】 目的 探讨关节镜辅助下对胫骨平台骨折进行有限切开复位内固定的手术方法和疗效。方法 2003年6月至2008年3月，共治疗38例胫骨平台骨折， SchatzkerⅠ～Ⅳ型35例、Ⅴ型2例、Ⅵ型1例。常规进行关节镜检查，了解软骨损伤、半月板损伤、滑膜炎、韧带撕裂情况；其中SchatzkerⅠ～Ⅳ型进行关节镜下修复、清理，骨折复位，同时做关节外辅助切口行骨折内固定；对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型，镜下复位、修复较为困难，根据镜下所见，指导切口方向有限切开关节囊，行小切口切开直视下复位内固定。结果 术后随访33例，随访时间5～48个月，根据Rasmussen评分，31例优良，2例可。结论 关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，具有创伤小、可同时处理关节内合并伤、并发症少、术后恢复快等优点，提高了诊疗效果。�
【关键词】 关节镜；胫骨平台骨折；内固定
胫骨平台骨折为一种常见的关节内骨折，常伴有韧带、半月板等关节结构的损伤，处理比较困难，常导致关节功能障碍。传统的手术方法存在创伤大，且难以同时处理关节内损伤等缺点。2003年6月至2008年3月，本院骨科应用关节镜和C臂X光机辅助下有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折，同时对关节内合并损伤进行有效处理，取得了良好的疗效，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组38例，男28例，女10例；年龄19～69岁。损伤原因：交通事故伤，坠落伤，肿物砸伤，运动伤。按照Schatzker分型[1]：Ⅰ型5例、Ⅱ型10例、Ⅲ型15例、Ⅳ型5例、Ⅴ型2例、Ⅵ型1例 。37例伤后2周内新鲜骨折，1例陈旧性骨折。合并半月板损伤10例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤1例，内侧副韧带损伤4例，外侧副韧带损伤2例。�
1．2 治疗方法�
1．2．1 术前准备 入院后进行全面体检，判断肢体神经血管是否受损，初步判断患膝损伤程度。常规摄患膝正侧位X线片，常规进行胫骨平台三维CT重建，详细了解胫骨平台骨折情况（如关节面塌陷程度、方向，骨折类型，骨折块数量、大小及移位程度），帮助确定手术入路、复位和内固定方案。�
1．2．2 手术方法 行连续性硬膜外麻醉，平卧位，大腿上止血带，常规消毒铺巾。取膝前内、外侧标准入路进镜按髌股关节、髌上囊、髁间窝、内外侧间隙依次检查整个关节腔，重点检查关节内有无游离骨片或软骨片，前后交叉韧带及半月板有无损伤，胫骨平台关节面塌陷的位置范围、程度。针对关节内合并伤情况，进行相应的关节内处理。根据术前检查以及镜下观察所见胫骨平台骨折的形状和塌陷程度，确定手术方案，决定骨折复位和固定材料、固定方式。关节镜检查后进行有限切开，SchatzkerⅠ～Ⅳ型不切开关节囊，直接镜下复位、修复；SchatzkerⅤ～Ⅵ型，有限切开关节囊，行小切口切开直视下复位、修复。SchatzkerⅠ型单纯胫骨平台劈裂骨折挤压复位后选用松质骨螺钉或支持钢板固定；SchatzkerⅡ型胫骨平台塌陷骨折、SchatzkerⅢ型劈裂合并塌陷在关节镜和C臂X光机监视下撬拨复位，恢复关节面的平整，塌陷下方骨缺损处充填自体松质骨或异体骨植骨，行拉力螺钉＋支持钢板固定；SchatzkerⅣ型涉及胫骨嵴的平台骨折、SchatzkerⅤ型涉及内外侧平台劈裂的双髁骨折、SchatzkerⅥ型平台骨折联合干骺端与骨干间骨折行拉力螺钉＋支持钢板固定SchatzkerⅥ型；合并半月板损伤、交叉韧带损伤张力较低者，骨折处理后尽可能予镜下一期修复，侧副韧带断裂者予一期修补。�
1．2．3 术后处理 术后第2天开始在止痛泵镇痛下主动或CPM练习关节功能，术后6～8周开始在带铰链支具保护下部分负重，3个月后X线片证实骨折愈合后开始完全负重。�
2 结果�
33例获得随访，随访时间5～48个月，经X线片确认均骨性愈合，关节面平整，愈合时间3～4个月。根据Rasmussen膝关节功能评分标准（总分30分，膝关节活动功能0～6分）[2]，结果31例优良；二例SchatzkerⅤ、Ⅵ型患者术后出现活动受限（膝关节主动活动时伸-10°～-15°、屈90°～100°，被动活动时伸-5°～-10°、屈100°～110°），结果为可。所有患者术后均无关节感染、皮肤坏死、下肢血栓和骨筋膜室综合征等早期并发症，随访病例无关节不稳、关节僵硬和膝关节内外翻畸形。�
3 讨论�
3．1 术前三维CT重建的作用 胫骨平台骨折损伤机制复杂，常为暴力所致，普通的X线片常常不能正确确定骨折粉粹和移位程度。三维CT重建图象提供了胫骨平台骨折立体、直观的三维图象，可明确平台骨折的位置及骨折线走向，显示了主要骨折块的体积、形状及移位方向和塌陷程度，对手术入路、内固定的选择、术中骨折复位、估计植骨量有帮助。因此对于胫骨平台骨折患者，术前应常规进行三维CT重建。�
3．2 关节镜和C臂X光机监视下治疗胫骨平台骨折优势独特 近年来，随着关节镜技术的应用，胫骨平台骨折的治疗方式有了新的进展。将关节镜技术引入胫骨平台骨折的治疗中，能充分发挥关节镜独特的优势。关节镜监视下辅助C臂X光机治疗胫骨平台骨折，符合现代微创手术的治疗原则，具有以下优[3]：①关节镜可直接显示关节内结构,可到达肉眼视野无法到达的区域;②利用关节镜可清除嵌入骨折处的软组织、骨片和粹软骨，协助骨块的复位，确保关节面平整;③可发现和处理半月板、交叉韧带等关节内结构的损伤;④关节镜下能直接观察螺钉有无进入关节腔,指导螺钉的进行方向及拧入松紧程度；⑤关节镜下手术一直在生理盐水的冲洗中进行，可彻底清除凝血块、纤维素渗出及骨软骨粹屑，而且无菌环境好，避免了关节软骨等组织在空气中暴露损伤，使感染的概率减小；⑥对于SchatzkerⅠ～Ⅳ型除了小切口与关节腔相通，其余处理均在关节腔外进行，不累及关节内组织，对血运的干扰小，组织愈合能力强，术后恢复快；⑦通过C臂X光机观察，能了解胫骨平台关节面的整体情况和膝关节的力线，是关节镜手术的有力辅助手段，可保证骨折的良好复位；⑧并发症小；⑨能早期进行功能训炼。对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型，由于损伤的复杂性，使关节镜的应用受到了限制，镜下复位、修复较为困难，但依据镜下所见指导切口方向，可避免不必要的关节内暴露，做到有限切开复位、修复、固定，使创伤最小化。�
3．3 关节镜和C臂X光机监视下骨折复位固定及关节内外结构损伤的处理 关节镜技术在减少软组织损伤方面具有独到的作用[4-5]，尤其适用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折。在胫骨平台骨折治疗中，其作用主要表现在以下两个方面[6]：第一可利用关节镜技术进行诊断，确定半月板、交叉韧带、关节软骨是否损伤以及损伤程度，直接了解骨折的情况，对骨折复位进行监视，减少术中的X线暴露；其次，可以对关节腔内积血和骨软骨屑进行冲洗，从而减少膝关节近远期并发症。胫骨平台骨折关节面达到解剖复位以及塌陷骨块复位后的植骨是胫骨平台骨折手术治疗中关键所在。采用关节镜监视下骨折复位固定，可以获得较好的关节面显露，使骨折关节面达到解剖复位；同时对骨块及周围组织的血供破坏较少，缩小手术创伤，利于骨折愈合，减少术后关节粘连，有利于关节稳定和早期功能锻炼。对塌陷骨块采用镜下定位，撬拨塌陷骨块整体上移，于塌陷下方骨缺损处充填自体松质骨或异体骨植骨，使骨块复位，并予螺钉或骨栓固定，恢复关节面的平整，避免了塌陷骨块盲目开窗复位可能引起的软骨损伤。术中应尽可能修复损伤的半月板和韧带，可以减少关节不稳定因素。对于半月板损伤，可根据不同损伤程度行镜下修补、部分切除或全部切除；对交叉韧带损伤，在骨折处理后，利用探针镜下检查韧带的张力情况，对于张力小的一期进行修补或重建；对于侧副韧带损伤，骨折复位固定后，一期进行修补。采用关节镜技术治疗胫骨平台骨折时，冲洗液经骨折间隙进入小腿骨筋膜室，易发生骨筋膜室综合征，术中应注意引流，避免冲洗液的过度高压灌注。�
3．4 早期无痛锻炼至关重要 早期锻炼可有效预防关节囊粘连、挛缩及创伤性关节炎的发生[7]。关节镜技术使创伤最小化，为早期功能锻炼提供了可能，术后第2天即可开始主动或CPM练习关节功能。术后常规镇痛泵止痛，使骨骼肌较为松弛，利于功能锻炼，同时使患者树立继续锻炼的信心。应注意功能锻炼的活动范围，避免过度锻炼或无效锻炼。�
参考文献
［1］ 刘志雄.骨科常用诊断分类和功能结果评定标准.北京:北京科学技术出版社,2005:119-120.�
［2］ Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment. J Bone joint surg(Am),1973,55:1331-1350.�
［3］ 刘长安,张卫平,步建立，等.关节镜辅助“C”型臂微创手术治疗胫骨平台骨折.华北国防医药,2006,18(2):99.�
［4］ Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al. Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method. Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(9):489-493.�
［5］ Van Glabbeek F,Van Riet R,Jsnsen N,et al. A rthroscopically assisted reduction and internal fixation of a tibial plateau fractures Report of twenty cases. Acta Orthop Belg,2002,68(3):258-264. �
［6］ 史庆轩,李佩佳,赵汉平，等.关节镜下胫骨平台骨折的治疗.实用医药杂志,2006,123(11):1289.�
［7］ 黄杰苗.胫骨平台骨折手术疗效的影响因素.福建医科大学学报,2003,37(4):428.
