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[摘要] 目的 探讨在CRRT治疗中不同治疗剂量对血小板数量的影响。方法 对36例需行CRRT治疗的患者分为传统治疗剂量组和低治疗剂量组，选择相同的滤器，观察治疗前后血小板的数量、肾功能的指标及C-反应蛋白的变化，应用统计学方法进行分析不同治疗剂量对上述指标的影响有否差异。结果 低治疗剂量组对血小板数量影响比传统治疗剂量组小，且能降低肌酐及尿素氮，但不能降低C-反应蛋白。结论 CRRT中低治疗剂量对血小板数量影响小，可用于肾功能衰竭伴血小板减少需行CRRT治疗的危重症患者。
[关键词] CRRT；低治疗剂量；传统治疗剂量；血小板数量
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2011）24-04-02
Effects of Different Doses in Continuous Renal Replacement Therapy on the Number of Platelets
FENG Yan GE Guoping XIANG Meijiao ZHU Jun
Intensive Care Unit，Jinhua City People"s Hospital，Jinhua 321000，China
[Abstract] Objective To study the effects of different doses in continuous renal replacement therapy（CRRT） on number of platelets. Methods All 36 patients who required CRRT were included in the study and were randomly divided into the traditional dose group and the low dose group. Both groups choosed the same filters. The number of platelets， urea nitrogen（UN）， creatinine（Cr） and CRP of both groups evaluated before and after CRRT were compared and studied. Results The low dose in CRRT had less impact on the number of platelets than the traditional dose， and it could reduce the level of UN and Cr， but it could not reduce the level of CRP. Conclusion The low dose in CRRT has less impact on the number of platelets. It can be used for patients who have renal failuer with thrombocytopenia required for CRRT.
[Key words] CRRT；Low does；The traditional dose；Number of platelets
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）在ICU中适应证在不断扩大，不仅应用于急性肾功能衰竭、高分解代谢、严重的全身水肿，目前临床上还应用于脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、急性胰腺炎、多器官功能障碍综合征中炎症介质的清除。但是，部分患者在治疗过程中出现明显的血小板下降不得而不停止治疗或需输血小板。本文探讨CRRT中低治疗剂量[＜20mL/（h・kg）]与传统治疗剂量[（20～35）mL/（h・kg）]对血小板数量的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择病例为我院ICU 2006年2月～2011年4月需行CRRT治疗的患者36例，男25例，女11例；年龄28～93岁，平均71.3岁；原发疾病：中毒4例，脓毒症5例，多器官障碍综合征（MODS）9例，急性肾功能衰竭18例；APACHEⅡ评分16～30分。排除标准：脾功能亢进，影响血小板的血液系统疾病，严重肝病，自身免疫性疾病，应用影响血小板药物者。将患者随机分为传统治疗剂量组18例和低治疗剂量组18例，两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
①血管通路：经皮穿刺股静脉或颈内静脉留置单针双腔临时导管。②采用瑞典GANBRO治疗机及其配套管路，滤器为PRISMA M100 前稀释配套滤器，为丙烯腈及甲基醛碘酸钠异分子聚合物膜，膜有效表面积0.9m2，纤维内径240μm，纤维壁厚度50μm。根据使用说明每24小时更换滤器。③治疗模式选择连续性静-静脉血液滤过透析（CVVHDF），透析剂量500mL/h，血流量（100～180）mL/min。置换液以前稀释方式输入。传统治疗剂量组：置换液以2000mL/h输入；低治疗剂量组：置换液以500mL/h输入。④抗凝：使用德国辉瑞生产的低分子肝素钠（达肝素），首剂2500IU，继之以（250～500）IU/h追加。⑤一次治疗时间：48～72h。⑥其他治疗：同时给予抗感染、抗休克、营养支持及原发病的治疗。
1.3 监测指标
①生命体征监护：观察意识、心率、血压、呼吸、末梢氧饱和度、体温。②化验指标：CRRT治疗前后常规检查肾功能、血常规、C-反应蛋白、血气、电解质等。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行数据统计处理，计量资料数据以均数±标准差（χ±s）表示。治疗前后的比较采用自身配对t检验；不同治疗剂量CRRT治疗后血小板数量比较采用以差值d作为检验变量的完全随机设计的t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
（1）传统治疗剂量组CRRT治疗后血小板数量较治疗前明显下降，而低治疗剂量组CRRT治疗后血小板数量下降不明显。以治疗前后血小板数量差值d作为检验变量的完全随机设计的t检验比较，有统计学差异。见表1。
（2）由表2可知，传统治疗剂量组和低治疗剂量组CRRT治疗后尿素氮及肌酐均明显下降，用配对t检验比较治疗前后尿素氮及肌酐值，差异均有统计学意义。
（3）观察作为炎症反应的监测指标C-反应蛋白，在传统治疗剂量组CRRT治疗后有显著下降，有统计学差异；而低治疗剂量组CRRT治疗后下降不明显，t=1.021，P=0.321，无统计学差异。见表3。
3 讨论
CRRT在操作上和临床应用中具备下列优势：①稳定的血流动力学；②持续、稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；③能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；④按需要提供营养补充及药物治疗[1]。因此CRRT对危重病患者来说与机械通气和营养支持同样重要，是一个基本干预的治疗工具[2]。但在治疗过程中部分患者出现血小板减少和出血，限制了CRRT的有效应用。很多学者在研究CRRT引起血小板下降的原因及相应的预防对策。Mulder J[3]、苏勇[4]、林霞[5]研究发现CRRT中引起血小板减少的原因有尿毒症毒素、败血症、弥散性血管内凝血、血液丢失、骨髓抑制、抗凝剂、血流量、血液滤器、治疗时间等。本研究中，我们发现不同的治疗剂量对血小板也产生很大的影响。
本研究发现，低治疗剂量的CRRT治疗后血小板数量无明显下降，且肾功能能明显改善，但C-反应蛋白无明显降低；而传统治疗剂量的CRRT治疗后虽肾功能好转，且C-反应蛋白明显降低，但血小板数量下降明显，以上提示低治疗剂量能防止血小板数量的下降。
2000年Ronco C等[6]提出CRRT的替代肾脏治疗的剂量为（20～35）mL/（h・kg），而本研究采用的治疗剂量＜20mL/（h・kg）为低治疗剂量，但对氮质血症的清除同样有效，可能是本研究中加用了透析剂量，使小分子的尿素氮、肌酐得以清除。本研究同时发现低治疗剂量组CRRT治疗后C-反应蛋白无下降，而传统治疗剂量组CRRT治疗后C-反应蛋白降低，与目前提倡对脓毒症的治疗剂量需加大相符，而小剂量对脓毒症患者的炎症介质清除无效。
因此，对单纯因为肾功能衰竭伴血小板减少需行CRRT治疗的危重症患者，我们可以选择低治疗剂量的CVVHDF模式行CRRT治疗；而对于脓毒症、多器官功能障碍综合征需清除炎症介质的患者，则需选择传统治疗剂量甚至大剂量CRRT治疗。
[参考文献]
[1] 黎磊石，刘志红.对连续性血液净化的认识在不断深化中[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（5）：451-452.
[2] 季大玺，龚德华. 应重视连续性肾脏替代治疗在危重病中的应用[J].中国血液净化，2007，6（11）：581-583.
[3] Mulder J，Tan H，Bellomo R，et al. Platelet loss across the hemofilter during continuous hemofiltration [J]. Int J Artif Organs，2003，10（26）：906-912.
[4]苏勇，史伟，刘双信，等. CRRT中不同类型滤器对血小板数量的影响[J].山东医药，2009，49（13）：104-105.
[5]林霞，嵇朝辉，蔡云祥，等.CVVH救治多器官功能障碍综合征中血小板数量及功能的评价[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（20）：209-211.
[6] Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure：a prospective randomised trial[J]. Lancet，2000，356（9223）：26-30.
（收稿日期：2011-06-21）
