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【摘要】 目的 探讨三踝骨折应用可吸收螺钉内固定治疗的临床治疗方法和疗效。 方法 采用切开复位可吸收螺钉内固定术治疗踝关节三踝骨折38例,术后康复治疗。按美国足踝外科协会改良评分标准评价踝关节功能。结果 38例均获得随访,优20例,良12例,可6例,差0例,优良率84.2% 。结论 三踝骨折切开复位,以可吸收螺钉固定有满意的临床疗效。
【关键词】 三踝骨折;内固定;可吸收;螺钉
Treatment of Cotton Fracture Using Absorbable Screw for Internal Fixation.
CHEN Run-xin,LIU Bao-rong,WANG Guo-ping,et al.
The department of Orthopedical,the People’s Hospital of Hunan Province 410008,China
【Abstract】 Objective To study the effect and outcome of 38 patients with ankle joint fracture (cotton fracture ) underwent internal fixation with absorbable screw.Methods 38 patients with ankle jointfracture were treatedby open reduction and internal fixation with absorbablescrew.Results All patients were followed up for 12-36 months,18 months on average. All were valued on Modified Rating Scale of the American Foot and Ankle Society,it shows 20 are excellent,12 are good .6 are fair, and none are poor. The total rate from good to excellent is 84.2%.Conclusion Exact reduction,internalfixation withabsorbable screw lead to satisfied clinical outcome.
【Key words】 Cotton Fracture; Internal Fixation;Absorbable;Screw
三踝骨折(cotton骨折)是常见的关节内骨折,手术切开复位,内固定治疗可获得可靠的临床疗效。可吸收螺钉在踝关节骨折的应用令人瞩目。本科自2004年来采用可吸收螺钉内固定治疗三踝骨折38例,临床效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共38例,男26例,女12例;年龄14～58岁,平均36岁。均为闭合性骨折,按AO Müller分型[1],A型19例,B型11例,C型8例。 手术时间为受伤后5 ～7 d。
1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉。做踝关节内,外侧切口,显露骨折端,清理嵌顿的软组织及瘀血块,使关节及骨折解剖复位,用可吸收钉先固定外踝,再固定内踝。后踝骨折由于韧带的牵拉作用可自然复位,如果后踝骨折不能复位,取跟腱侧方切口,复位后以可吸收螺钉固定,术中以C臂透视,或床旁照片满意后关闭切口。功能位石膏固定4~6周,循序渐进的进行功能康复锻炼。
1.3 疗效判断标准 根据患者疼痛,踝关节稳定性,行走能力,跑步能力,工作能力,踝关节的活动范围,距骨的倾斜度以及踝关节的间隙的变化判定疗效,采用美国足踝关节学会改良评分标准[2],其中96～100分为优,91～95分为良,81～90分为可,0～80分为差。
2 结果
本组病例术后随访1～3 年平均1.5年,骨折均获得临床愈合,无延迟愈合和不愈合。本组病例优(96～100)20例,良(91～95)12例,可(81～90)6例,差(0～80)0例。优良率84.2%。
3 讨论
3.1 手术时机,闭合性踝关节损伤在短时间内即导致严重的肿胀,张力性水疱。踝关节肿胀的高峰大约在伤后1～7 d,手术最好在肿胀高峰前或早期肿胀消退后实行[3]。笔者采取抬高患肢,运用活血消肿外用药物,肿胀基本消退后手术,开放性骨折应该急诊手术治疗。
3.2 手术重点 Ramsey[4]指出,距骨向外移位1 mm,胫骨与距骨接触面积减少42%,单位承受面积的压力显著增加,最终导致踝关节的创伤性关节炎。下胫腓分离导致踝穴增宽,腓骨向后上或向外移位使距骨在踝穴内不稳定,胫骨侧负重超过生理承重,晚期可出现创伤性关节炎。关节的解剖复位是取得良好疗效的关键,在处理的过程中,下胫腓分离和腓骨的移位的治疗需充分考虑,三踝骨折中,距骨可发生向外移位,必须固定外踝和距骨才能维持踝关节的正常解剖关系。下胫腓分离可以45 mm或50 mm可吸收拉力螺钉一枚经三皮质固定。
3.3 术中注意软组织的剥离轻柔,骨折间嵌入的软组织要刮除。骨折复位位置牢靠后放置可吸收钉。使用前需用攻丝攻出螺纹,争取一次性钉入切忌重复钻孔,使钉道扩大松弛。
3.4 治疗原则及内固定选择 三踝骨折保守治疗效果不佳,目前认为手术切开复位内固定治疗效果满意。常用的内固定材料是克氏针钢丝张力带,松质骨螺钉,动力加压钢板。可吸收螺钉剥离骨膜组织少,血运好有利于骨折的愈合,且无须第二次手术取出内固定。本科使用的芬兰Biofix的材料为SR-PLLA(自身增强聚丙交酯),直径3.2～4.5 mm,长度10～70 mm不等。其生物学特点如下: ①在人体内有足够的抗弯强度和剪切强度; ②置入人体内24～48 h开始膨胀,增强内固定物和骨质之间的牢固性;③生物相容性好,降解物为二氧化碳和水,无毒副作用;④随着骨折的逐渐愈合,在人体内机械强度缓慢降低,强度保持时间30～60 d,能够满足骨折的初始愈合要求,将机械固定逐渐转化为生物学固定;⑤无需象金属内固定物再次手术取出,无局部金属异物反应造成的不适及疼痛,减轻患者精神及肉体上的负担;⑥具有一定弹性模量,允许微小活动,并避免金属内固定物带来的“应力遮挡”效应,有利于骨痂生长和骨折愈合。
3.5 术后处理 术后的治疗局部换药,皮肤软组织张力过大时予以减压,临近组织冷敷,消肿药物治疗。术后2 d即可开始石膏固定下的肌肉等长收缩功能锻炼。术后4周开始踝关节屈伸功能锻炼。Vander Griend R认为[5]踝关节骨折术后受多种因素影响,负重时间需因人而异,笔者认为宜采用个性化治疗。一般8～10周后复查X线片,视骨折愈合情况开始部分负重,至术后12周完全负重。
总之,三踝骨折手术治疗疗效提高的关键是关节解剖复位基础上,有效内固定和尽可能的减少软组织的损伤。可吸收螺钉需要剥离的软组织少,无须二次手术,有其独特的优势。
参 考 文 献
[1] Müller ME,NazrianS,Koch P,et al.(1990) The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones.Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
[2] Kitaoka, Alexander IJ,Adelaar,RS Nunley JA,Myerson MS and Sanders M.Clinical Rating Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, and Lesser Toes.Foot and Ankle Internat,1994,15:351.
[3] 辛景义,张铁良.踝关节骨折.临床骨科学,1217.
[4] Ramsey PL,Hamilton W.Changes in Tibiotalar Area of Contact caused by Lateral Shiti.J Bone Joint Surgery (Am),1976,58:356-357.
[5] Vander Griend R,Florida G,Michelson JD et al.Fractures of the Ankle and the Distal Part of Tibia.J Bone Joint Surgery (Am),1996,78:1772-1781.
