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【摘要】 目的 探讨RF椎弓根螺钉系统和单枚椎间融合器在腰椎滑脱治疗中的应用及早期临床疗效。方法 回顾分析26例腰椎滑脱病例,采用RF系统对滑脱椎行撑开提拉复位,以恢复椎体正常序列和椎间高度;彻底减压椎管和神经根管;从椎间后外侧斜放单枚填塞自体骨的BAK行椎间植骨融合。结果 全部病例平均随访10个月(6～18个月)。原腰腿痛症状消失,无一例出现并发症,早期疗效满意。结论 RF系统和单枚BAK椎间融合器联合应用是治疗腰椎滑脱的一种有效和可靠方法。
【关键词】 RF系统;BAK椎间融合器;腰椎滑脱
作者单位:454650河南省济源市人民医院骨科
2002年1月至2007年4月本院采用RF系统和单枚BAK椎间融合器治疗腰椎椎弓峡部裂伴滑脱症,早期疗效满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组女16例,男10例。年龄37~58岁,平均49岁。病程5~6个月,平均3年。均表现为顽固性下腰痛。22例伴有单侧或双侧神经根刺激症状,4例出现大小便无力。X-线片和CT检查均显示双侧椎弓根峡部裂,其中L�4滑脱1度4例,2度8例;L�5滑脱1度6例,2度6例,3度2例。合并同间隙椎间盘突出19例;其中L4/5 9例,L�5/S�1 10例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉,C-臂机透视监护下施术。按腰椎后路手术常规术前准备。取俯卧位,行后正中切口,充分显露滑脱节段椎间隙上下椎板及两侧小关节,按Weisten定位法在滑脱节段两侧相应位置各置入RF系统椎弓根螺钉两枚,选择有下肢神经症状的一侧行半椎板切除术及预融合间隙的小关节突切除术,减压的同时,彻底显露一侧硬膜。预融合椎间隙及该间隙的上序号和下序号神经根。如患者伴有双下肢症状则行全椎板减压,但保留一侧的小关节。行椎间盘摘除术后,安装RF系统螺纹棍及配套装置,行撑开提拉复位;暂取下根管减压侧RF螺纹棍,对侧维持维持椎间隙于撑开状态,然后于间隙后外侧与矢壮面呈45°后外侧斜向逐个放入至合适椎间撑开器,取尽孔道内椎间盘组织及上下椎体软骨板,攻丝后在置入填满碎骨的融合器前,利用减压后剩余碎骨仔细椎间前方植骨,然后植入合适的装满碎骨的BAK椎间融合器,重新安装RF螺纹棍,适当加压锁定。术后卧硬板床,4周后在腰围保护下起床活动。
2 结果
全部病例术后均恢复正常椎间高度和椎体序列,随访6-18个月,平均10个月,最早2例术后有小腿后外侧麻木,经保守治疗,4周后消失。摄腰椎正侧位片和站立位过伸,过屈位动态X线片检查,见椎体间相对运动消失,椎间植骨已骨性模糊或融合。无一例出现复位椎体的再移位,融合器的塌陷等并发症,早期疗效满意。
3 讨论
3.1 治疗原则 腰椎椎弓峡部裂伴椎体滑脱是腰椎不稳中的常见原因之一,保守治疗往往疗效欠佳。滑脱椎弓峡部的异常活动,局部纤维疤痕组织堵塞,增生骨赘,肥大小关节及不同程度的椎体前移滑脱,使神经根和马尾神经受压牵拉或卡压,从而引起腰腿痛等一系列症状。因此,对于腰椎滑脱患者来说,理想的手术治疗应该包括受压神经组织的减压,滑脱椎体的复位,滑脱椎体与邻近椎体的融合[1]。
3.2 RF-2系统和BAK联合应用的优点 RF-2系统和BAK椎间植骨融合器联合应用,为重建脊柱稳定提供了可靠的方法[2]。椎弓根螺钉系统的应用是脊柱外科的一个重大突破。RF系统可通过螺纹棍撑开加压和提拉力螺钉提拉作用,使滑椎达到复位,并恢复椎间高度[3],从而对椎管和神经根管起到间接减压作用,产生正常的生理前凸。坚强的内固定后,可无顾虑的减压,尤其是对小关节行大部分或全部切除使神经通道获充分松解。后路椎间植骨融合术(PLIF)一直是腰椎融合术中最经典的手术方法,加上有内固定的保护,愈合率较高。但术中植骨块要求严格,必须带三面皮质古骨的髂骨块,大小形状要合适;另外还存在术后供骨区酸痛,植骨块被吸收,螺钉断裂等并发症。BAK椎间植骨融合器的出现,较好的解决了上述问题,它可作为脊柱前中柱稳定可靠的椎体间轴向载荷,既稳定了脊柱,又为植骨提供了良好的内环境,同时分散了椎弓根钉内植物承担的部分应力。另外与后路横突间植骨融合相比,又消除了腰腿痛的另一个重要根源,即椎间盘,因为滑脱可合并椎间盘突出;椎间盘炎性介质可能存在,单枚BAK椎间融合器植入行腰椎椎体间融合术术式优点,首先仅需切除单侧小关节突,从而尽可能多保留了脊柱后部结构,增加了融合术的椎节稳定性;其次,无论是峡部型还是退行性腰椎滑脱症,若累及神经根,通常为单侧,故选择症状侧为融合器进入侧,可同时行神经根管减压,神经根松解术,这样既可以避免对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰,减少术后纤维粘连,又可完成椎管减压,避免了双枚融合器植入引起的腰椎后部结构严重破坏。
3.3 注意事项 RF系统通过复位起间接减压作用,但对神经根管必须以小关节为中心才能达到真正彻底减压;神经根包括行走根和出口根,一般有不同程度粘连,应仔细分离,小心保护;遇到静脉丛时,可棉片压迫或双极电凝止血,必要时用细丝线结扎;为避免对神经根和马尾神经的过度牵拉或损伤,切除部分或全部小关节,于椎间后外侧路斜放单枚融合器,且保证尾端离椎体后缘至少3 mm;为更好的达到椎间融合,可在融合器前方尽量先植入多余的减压碎骨块;RF系统复位时可适当过度撑开,在融合器放置后再适当加压,以增强内植物固定强度。
参 考 文 献
[1] 侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则.中国脊柱脊髓杂志,1999,9(4):183.
[2] 邹德威.角度椎弓根螺钉加提拉力螺钉经椎弓根矫正脊髓滑脱.中华骨科杂志,1994,32(8):451.
[3] 邹德威,等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志,1998,18(5):259.
