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【摘要】 目的 探讨甲状腺术中显露喉返神经(recurrentl aryngealnerve,RLN)对预防和减少喉返神经损伤的意义。方法 回顾分析从2002年1月至2008年12月在我院手术治疗的760例甲状腺疾病的患者。在760例患者中,480术中未显露喉返神经,280例术中常规显露喉返神经,观察两组术后永久性喉返神经损伤和暂时性喉返神经损伤的发生率。结果 16例患者发生永久性喉返神经损伤,其中未显露喉返神经组和显露喉返神经组分别是13例和3例,(有显著性差异(P0,05)。结论 甲状腺手术中正确辨认并安全地解剖喉返神经可以预防喉返神经损伤,降低喉返神经的损伤率。�
【关键词】 甲状腺切除术;喉返神经损伤
The Significance of exposure recurrent laryngeal nerves(RLN) during the procedure of thyreoidectomy
XU Chang-qing,YE li.Department of first Surgery,The people’s hospital of Renshou county,sichuan,Renshou 620500,China�
【Abstract】 Objective To approach the clinical significance of anatomizing the recurrent laryngeal nerve(RLN)in preventing the injury in theymid surgery.Methods 760 patients with thyroid disease underwent thyreoidectomy from January 2002 to December 2008.480 CaSeS were Routine exposed of RLN during the procedure of thyreoidectomy and 280 cases were not exposed. the incidence rates of temporary RLN injuries and permanent RLN injures were compared in two groups.Results 16cases occuried permanent RLN injuries total.3 casesand 11 cases in group 1 and group 2 respectively occurred RLN injuries.It has notable difference,(P0.05)in two groups.Conclusion Injury can be reduced by revealing RLN in thyroid surgery Skilled graspen anatomy characteristic of RLN and correct identification of RLN were essential in thyroid surgery.�
【Key words】 Thyroidectomy;Recurrent laryngeal nerve injury
作者单位:620500四川省仁寿县人民医院外一科(徐长青),检验科(叶丽)
喉返神经损伤是甲状腺手术中严重的并发症,特别是双侧损伤可引起患者呼吸困难,甚至窒息[1], 回顾分析从2002年1月至2008年12月在我院手术治疗的760例甲状腺疾病的患者。结果显示常规显露喉返神经可以明显地降低了喉返神经的损伤率,提高手术的安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共施行甲状腺手术760例,男150例,女610例, 年龄25～ 72岁, 中位年龄39岁。其中, 甲状腺腺瘤460例、结节性甲状腺肿108例、甲状腺癌182例、桥本氏甲状腺炎10例。术前患者采用间接喉镜检查声带活动情况,术后观察发声情况,必要时做喉镜复查。
1.2 手术方式 一侧甲状腺叶切除310例,一侧腺叶次全切除120例,一侧腺叶切除加另一侧腺叶大部切除162例,全甲状腺切除60例,两侧甲状腺大部切除108例。
1.3 手术方法 常规暴露甲状腺,手术方法分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行,紧贴甲状腺固有膜操作。显露喉返神经的,先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带,然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断,同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉,轻轻提起下极,显露喉返神经解剖三角(上边为甲状腺下动脉、外边为颈总动脉、内边为气管)[2],用蚊式钳轻轻分开甲状腺后包膜,可发现甲状腺下动脉、乳白色条索状组织和(或)甲状旁腺。结扎和切断动脉,继续向上分离,同时翻起甲状腺,追踪喉返神经,直到咽下缩肌的环咽部见其入喉即可。保护好神经和甲状旁腺,然后切除甲状腺和肿瘤。解剖RLN的长度视情况而定,但最好是显露到入喉的位置,以免后包膜受牵拉时神经亦受到牵拉移位而误伤。不显露RLN的手术要点是在分离甲状腺后面时严格完整保留其后包膜或部分正常的甲状腺,充分止血后再作切除。对于甲状腺癌,一般先行淋巴结清扫,然后在全切甲状腺侧叶同时全程暴露RLN并加以保护。
2 结果�
16例患者发生永久性喉返神经损伤,其中未显露喉返神经组和显露喉返神经组分别是13例和3例,有显著性差异,(P0,05)。
3 讨论�
喉返神经从迷走神经发出后,分别绕主动脉弓和右锁骨下动脉下方上行,形成左、右喉返神经,在甲状腺下动脉前、后和分支之间走行,与甲状软骨下角偏前下方入喉,喉返神经可以有多个人喉点,RLN的解剖变异比较多,主要与甲状腺下动脉相互关系变异较多,入喉处也不止一处[3],大部分RLN分支呈树枝状,部分RLN与交感神经吻合成袢状,半数RLN分支发出平面在甲状腺下极平面以上,在甲状腺平面可出现2或3条神经干;部分RLN不绕主动脉弓或锁骨下动脉上行,为非返性喉返神经,对此应有认识,避免误伤[4] 。�
在显露神经过程中,应注意分离的技巧。甲状腺下动脉在甲状腺中下1/3处与喉返神经交织。该部位组织疏松、容易解剖、视野清晰,是显露喉返神经的最好部位,可用蚊式钳在此间隙于气管食管沟位置纵行薄层分离寻得,常需显露至人喉处而得确认。对桥本氏甲状腺炎的病例,其神经可能与甲状腺包膜粘连或分离时周围出血多,应有足够的警惕性,不过度牵拉腺体以免引起神经位置的变化,使寻找神经困难引起损伤;对出血者禁盲目钳夹,可用纱布压迫止血、辨清后处理;在神经周围操作时,避免使用高频电刀,以防热传导对喉返神经造成损伤;对神经尽量只显露而不分离,保持神经外膜的完整,不分离神经双侧面及底面防止血供破坏;对神经包膜营养血管的出血,可用外周组织包埋止血。对甲状腺下动脉及其分支的处理,需仔细操作,避免大块结扎;术毕放置引流管不得压迫神经。术后保持引流通畅, 以免出现血肿压迫或远期机化致神经麻痹。�
熟悉喉返神经的解剖和手术技巧,是防止喉返神经的重要因素。甲状腺全切及次全切手术应显露喉返神经,腺瘤摘除术及囊内切除术不必盲目显露喉返神经。
参 考 文 献
[1] Famdom JR.Thytoid surgexy from oFIe millennium to the nex.Asian J Surgery,2001,24(2):79-81.
[2] 曹德生,顾竹金,朱钰.喉返神经解剖三角与临床意义EJ3.实用外科杂志,1989,9(4):195-196.
[3] 冉建华,孙善全,赵俊等.与颈部手术相关的RLN的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2003,21(5):460
[4] 赵俊,孙善全.甲状腺手术区域喉返神经及其分支的应用解剖研究.中华外科杂志,2001,39:317-319.
