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【摘要】目的：比较4种方法治疗高能量Pilon骨折的临床效果。方法：共收治高能量Pilon骨折患者58例。按治疗方法不同分为4组：即Ⅰ组16例采用有限内固定治疗，Ⅱ组18例坚强内固定治疗，Ⅲ组10例有限内固定结合“T”形超关节外固定架治疗，Ⅳ组14例采用外固定支架结合有限内固定治疗。结果：经10个月~3年随访，根据Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统：Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组临床疗效优良率为62.5%、77.8%、70%和92.9%。结论：四种方法可用于高能量Pilon骨折的治疗，其中外固定支架结合有限内固定治疗疗效较佳。
【关键词】Pilon骨折；外固定；内固定；外固定支架结合有限内固定治疗法
文章编号：1009-5519（2008）19-2853-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
Pilon骨折是指波及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，常合并腓骨骨折。据报道其发生率仅占下肢骨折的1%，通常发生于坠落伤、车祸、溜旱冰事故等。由于胫骨下关节面粉碎性骨折，骨缺损及远端松质骨的压缩，常伴腓骨下端的骨折和软组织的严重损伤。Pilon骨折因系胫骨干骺端的粉碎性骨折， 是较难治疗的关节内骨折，并发症多。本文回顾性分析我院自2004年1月~2007年12月以来收治的Pilon骨折患者58例分别采用4种骨折治疗方法进行功能重建并评价临床疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组58例，男37例，女11例，年龄19~65岁。致伤原因：车祸伤25例，高处坠伤14例，重物砸伤13例，跌伤6例。Ruedi-Allgower分型标准，Ⅰ型9例，Ⅱ型21例，Ⅲ型28例。合并腓骨下端骨折29例，颅脑损伤3例，跟骨骨折4例，胫骨平台骨折2例。Ⅰ组16例有限内固定治疗，Ⅱ组18例坚强内固定治疗， Ⅲ组12例有限内固定结合“T”形超关节外固定架治疗，Ⅳ组14例采用外固定支架结合有限内固定治疗
1.2 手术方法：开放性骨折行急诊清创手术，闭合骨折采用AO推荐的手术原则，即4个典型步骤进行，干骺端的骨缺损辅以植骨治疗。对腓骨骨折者采用半管形钢板固定，恢复腓骨长度。对胫骨则分别采用3种不同治疗方法：Ⅰ组采用有限内固定治疗，直视下复位，尽量使远端关节面平整，以三叶形钢板固定于胫骨下段的前侧或内侧。若粉碎性骨折结合螺钉、克氏针或钢丝将骨折块复位固定。石膏固定至少6周。Ⅱ组采用坚强内固定治疗，根据AO手术治疗原则采用后外侧和前内侧切口进行支撑钢板螺钉分别固定腓骨和胫骨。 Ⅲ组应用超关节“T”形外固定架固定结合克氏针、螺钉等有限内固定。Ⅳ组采用外固定支架结合有限内固定治疗，有限剥离固定胫骨，复位固定后再安装外固定架。
1.3 术后处理：术后常规抬高患肢，应用甘露醇等消肿药物，嘱患者主动伸屈踝关节及足趾。外固定架于术后6~8周拆除，超踝关节夹板保护下作非负重锻炼，12周后逐渐负重。
2 结果
根据Mazur等[1]制定的踝关节症状与功能评分系统，评价标准为：优，>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良，87~92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可，65~86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差，7 cm。
3.6.2 创伤性关节炎：常继发于创伤所致关节软骨的破坏或坏死，术后残留的关节面对合不良亦是一个重要的原因。特别是对于Ⅲ型骨折患者发生率较高。精细的手术技术是预防创伤性关节炎的关键，应尽可能使骨折复位，缺损处植骨，最大程度恢复关节面的完整性。
3.6.3 关节僵硬：严重的软组织损伤肿胀及长期制动，可造成局部组织机化、粘连，导致关节强直。关节僵硬的预防措施有：无创操作，减少术中出血；选择坚强的内固定，可使关节早期活动；术后早期理疗有助于关节主动功能的锻炼；抬高患肢，运用弹力袜减轻肿胀，可以在一定程度上预防关节僵硬的发生。
3.6.4 骨折延迟愈合：由于术中骨折缺损未植骨、软组织剥离广泛、内固定不牢或术后伤口感染等因素所致。选择合适的切口可使骨折处充分暴露，少剥离骨膜而影响血运，对于塌陷的骨折关节面予以撬起其下植松质骨，选择坚强的内固定，使植骨块不致移位，可预防骨折延迟愈合。
3.6.5 踝内翻：在胫骨内侧或前内侧骨缺损时最常发生，术中于胫骨前内侧置支撑钢板则可避免。若晚期发生，踝关节面的位置正常时，可行踝上截骨术，截骨的位置必须在关节面上方。
3.6.6 伤口闭合困难：可以先闭合内侧胫骨伤口，外侧腓骨伤口采用游离植皮覆盖[11]，还可以采用带血管蒂的游离肌皮瓣，或用全厚前臂桡侧皮瓣覆盖[12]。
Pilon骨折疗效相对较差，对于复杂的Ruedi-Allgower分型Ⅲ型更是如此。充分的术前准备和计划、有限内固定结合外固定架治疗，以及根据软组织损伤情况分步治疗等手段， 对提高疗效、减少并发症具有明显的优越性。为了实现 Pilon骨折治疗达到解剖复位、稳牢固定和早期活动的目标，尚需进一步开发新的内固定材料和方法，增加辅助治疗手段。
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收稿日期：2008-05-13 修回日期：2008-05-16
