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【摘要】 目的 探讨经导管封堵术治疗室间隔缺损前后动态心电图特点及临床意义。方法 选择在广西壮族自治区人民医院成功施行经导管室间隔缺损介入封堵术(TCVSD)患者89例，分别于术前1 d及术后1、30 d描记24 h动态心电图。结果①TCVSD术后1 d总心搏、室上性、室性早搏、(非)阵发性室速发生率明显高于术前1 d(P0．05);②TCVSD前1 d与术后7 d内传导阻滞发生率差异有统计学意义(P0．05)。③QT间期、QTd术前1 d与术后1、30 d比较逐渐延长(P0．05)。结论 TCVSD术后多种因素可影响心律失常的发生类型及发生率，但这种改变多为暂时性可恢复正常，故经导管封堵术治疗室间隔缺损是一种安全有效的方法。近期疗效肯定，中远期疗效尚需进一步观察。
【关键词】室间隔缺损；介入封堵术；动态心电图；心律失常
Analysis of holter before and after transeatheter closure of ventricular septal defect
YANG Su-ping,QIN Xiao-bo,SUN Zhong-bo,et al.Department of Electrocardiograph and Cardiology,The People’s Hospital Of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530021,China
【Abstract】 Objective To summarize the change of holter and clinical signification before and after transcatheter closure of ventricular septal defect.Methods 89 cases who underwent transcatheter closure of ventricular septal defect(TCVSD)were selected,24 h holter were taken at 1 day before and 1 day,30 days after TCVSD.Results ①There was significant variation of heart rate,premature ventricular complex,premature atria complex and Ventricular tachycardia at 1 day before and 1 day after TCVSD(P0．05).②There was significant variation of various block at 1 day before and 7 days after TCVSD(P0．05).③QTd increased after TCVSD(P0．05).Conclusions Many factors may affect the types and rates of arrhythmia after TCVSD.a majority of arrhythmia could be recovered.transcatheter closure of congenital heart disease is a safe effective and dependable treatment，but the treatment should be observed in the future.
【Key words】Ventricular septal defect； Transeatheter closure；Holter；Arrhythmia
室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是最常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的20%。以往外科手术修补VSD，虽然技术已经比较成熟,但需体外循环,手术创伤大,且住院时间长。近年来随着AmplatzerVSD封堵器的研制成功，使得经导管VSD封堵术(TCVSD)的广泛开展成为可能[1-2],TCVSD无需开胸，手术创伤小，术后恢复快，疗效肯定，但心律失常是其术后常见并发症，现就本院89例VSD患者在介入封堵术前、后动态心电图变化进行总结报道如下。
1 资料与方法
1．1 研究对象 选择2004年1月至2008年1月在本院成功施行TCVSD患者89例(膜周部85例，肌型4例)，其中男38例，女51例，年龄2~56(12．50±9．10)岁。
1．2 方法
1．2．1 手术步骤 所有患者采用深圳先健或北京华医圣杰公司提供的室间隔封堵装置。经左心室造影了解VSD大小、形态、部位以及其与主动脉瓣的解剖关系；建立股动脉-VSD-股静脉轨道；经股静脉沿轨道置入输送长鞘；选取合适的封堵器，由输送导丝经长鞘送入封堵VSD。再次左心室造影确认封堵良好，主动脉瓣造影确认主动脉瓣无返流后释放封堵器。
1．2．2 监测方法 所有患者均于手术前1 d、术后1、30 d使用美国世纪3000十二导同步全息24 h动态心电记录仪进行检测，术后每天连续监测心电图直至患者出院，术后3个月、6个月进行随访。
1．3 统计学方法 各组心律失常发生率比较采用χ2检验及Fisher精确检验，所有计量资料都以均数±标准差（x±s）表示，两样本均数比较采用t检验，并用SPSS10．0统计软件进行处理，P1%)22例，其中室上性早搏5例，室性早搏8例，(非)阵发性室速9例。封堵术后1 d总心搏、室上性、室性早搏、(非)阵发性室速发生率明显高于术前1 d(P0．05)。见表1。
2．1．2 TCVSD前后激动传导异常引起的心律失常的变化 本组86例TCVSD成功患者，术后7 d内新发传导阻滞12例，发生率为13．48%(12/89)。术后30 d随访仅存传导阻滞2例，发生率为2．25%(2/89)。89例患者术前1 d、术后7 d内、30 d传导阻滞例数分别是2、14、2例，术前1 d 术后7 d内传导阻滞发生率比较χ2＝9．889，P＝0．002；术前1 d与术后30 d传导阻滞发生率比较，χ2＝0．000，P＝1．000，术后7 d与术后30 d传导阻滞发生率比较，χ2＝9．889，P＝0．002，TCVSD术前1 d与术后7 d内传导阻滞发生率有显著性差异(P0．05)，术后7 d内与术后30 d传导阻滞发生率有显著性差异(P0．05)；②QT间期、QTd术前1 d与术后1 d、30 d比较逐渐延长(P0．05)。
3 讨论
TCVSD现已广泛开展，但由于膜部VSD紧邻三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣，同时房室结区位于室间隔膜部后上方并在膜部的后下缘分出左右束支等原因，因此无论传统外科开胸手术还是经导管VSD封堵术，术后心律失常都是常见并发症[3-4]。
文献报道先天性心脏病患者外科手术后心律失常以激动起源异常多见[5],张志辉等[6]报道133例先天性心脏病患者封堵术后新发心律失常38例(28．6%)，其中激动起源异常占76．3%，激动传导异常占23．7%。本研究中，89例VSD患者封堵术后1周内新发心律失常34例(38．20%),其中激动起源异常占64．71%，激动传导异常占35．29%，与文献报道相似。TCVSD后1 d总心搏、室上性、室性早搏、(非)阵发性室速发生率明显高于术前1 d(P0．05)，考虑与术后血流动力学、心功能恢复正常，心肌组织水肿消退有关。TCVSD术前1 d 与术后7 d内传导阻滞发生率差异无统计学意义(P[7]，术后5~7 d是心肌水肿的高峰期，此时的传导异常也最严重，而后随着心肌水肿逐渐减轻，其传导功能逐渐恢复[8]，故术后30 d随访传导阻滞发生率与术前比较差异无统计学意义(P>0．05)。新发10例出现较早的(7 d内)传导阻滞，经糖皮质激素治疗30 d内均恢复正常，2例出现较迟(7 d后)传导阻滞，未恢复，考虑是封堵器摩擦、挤压造成房室束及其束支器质性病变，或因治疗不及时使本应是一过性的传导阻滞转变为永久性的传导阻滞。
TCVSD术后QT间期、QTd逐渐延长(P[9-11]。本研究显示TCVSD术后QT间期、QTd与术前相比延长(P[12]。术后30 d，电轴恢复正常，IRBBB消失，说明损伤是暂时、可逆性改变，水肿消退后可完全恢复正常。
总之，由于室间隔特殊解剖位置，心脏传导系统先天性发育异常、异常血流动力学效应，手术操作损伤，封堵器放置对传导束的刺激，术后心肌水肿等因素、均可影响心律失常的发生类型及发生率，但多数心律失常为暂时性,一过性改变,极少部分遗留心电图改变多与封堵器摩擦、挤压造成传导束器质性损伤有关。故TCVSD治疗VSD是一种相对安全有效的治疗方法，操作简便，成功率高，近期疗效肯定，中远期疗效尚需进一步观察。
参考文献
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