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[摘要] 目的:探讨植入性胎盘的诊治及预防。方法:回顾性分析植入性胎盘12例患者资料。结果:子宫切除2例,保守治疗成功10例。结论:植入性胎盘是妊娠严重并发症之一,对有剖宫产史、刮宫史、高产次、前置胎盘等高危因素的孕妇,产前及时行B超检查,提高产前诊断率,对产妇生命体征平稳、胎盘植入面积小、出血不多者可保守治疗,胎盘植入面积广、伴大出血者,尽早行子宫切除。
[关键词] 植入性胎盘;诊断;治疗
[中图分类号] R714.46+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-166-02
植入性胎盘是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。临床少见但危重,可引起严重的产时产后出血、感染,危及产妇生命。近年来,由于剖宫产率上升,刮宫次数增多,胎盘植入发生率有明显上升趋势。现将本院2000年1月～2008年12月收治的12例植入性胎盘患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1一般资料
本院2000年1月～2008年12月经临床及病理确诊的胎盘植入患者12例,平均年龄26.3岁(24～35岁)。曾有人工流产史10例,其中,2次人工流产4例,3～5次6例;药物流产史2例,自然流产1例,引产史3例,剖宫产术史1例。
1.2 临床表现
产前出现阴道少量流血4例,出血量为50～200 ml,产前腹部B超提示部分或完全性前置胎盘。产后出血6例,出血量为300～5 000 ml,其中1例发生失血性休克。3例引产,2例足月分娩,1例早产(29+4周)后胎盘滞留,行人工剥离或钳夹胎盘困难。
1.3诊断方法
12例患者中,剖宫产时发现胎盘植入6例,3例引产,2例足月分娩,1例早产后胎盘滞留,人工剥离或钳夹胎盘困难,产后腹部B超检查及病理检查确诊。
1.4 治疗方法
12例患者中,2例行子宫次全切除术,其手术指征为失血性休克、DIC、产后大出血宫腔填塞纱条无效。2例行保守性手术治疗(局部“8”字缝合及缺损修补术),术后给予甲氨蝶呤50 mg肌内注射,1周后再次50 mg肌内注射,产后1个月流血停止,B超提示宫内无残留。保守性药物治疗6例,米非司酮50 mg,每日2次,连用7 d,其中2例引产及1例早产,经手取胎盘、清宫、助宫缩等治疗后给予米非司酮及甲氨蝶呤联合用药2个疗程,20 d后流血停止,复查B超宫内无残留。2例经手取胎盘、清宫及助宫缩等治疗后流血停止。
2 结果
12例植入性胎盘中,发生产后出血6例。2例行子宫切除术,2例行保守性手术治疗(采用局部“8”字缝合及缺损修补术),6例行保守性药物治疗,2例经手取胎盘、清宫及助宫缩等治疗,经治疗的12例患者中无一例死亡。
3 讨论
3.1病因
任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入[1]。剖宫产为发生植入性胎盘的重要原因,发生胎盘植入与剖宫产术中造成内膜损伤或感染有关,其次,剖宫产切口缝合时可能因漏缝、对合不良、感染或坏死等因素,导致部分区域无子宫内膜覆盖而成为内膜缺损区,为再次妊娠时发生胎盘植入创造条件。王辉等[2]报道植入性胎盘中有剖宫产史达96%。刮宫是发生植入性胎盘的另一重要原因,刮宫可造成子宫内膜损伤,多次刮宫可造成部分子宫内膜缺如,合并感染时,更易发生植入性胎盘;分娩次数越多,发生植入性胎盘的机会越多,多次反复地种植使子宫内膜受损,导致胎盘植入;前置胎盘的发病因素亦与多次刮宫、剖宫产及高产次有关,子宫内膜菲薄,使绒毛易于直接附着或植入子宫肌层,致使前置胎盘与植入性胎盘共存。张力等[3]报道前置胎盘并发胎盘植入的发生率高达10.3%。本文12例胎盘植入中有4例前置胎盘;子宫发育异常时,子宫内膜发育可能有缺陷,妊娠时蜕膜形成不完全而发生胎盘植入;曾有子宫肌瘤切除术、子宫整形手术,由于瘢痕形成,局部子宫内膜缺如,导致胎盘植入。
3.2 诊断
根据胎儿娩出后胎盘滞留,无胎盘剥离征象或短期内有大量出血,徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连紧密,剥离困难。经阴道分娩B超检查提示有胎盘碎片残留者,剖宫产时胎盘种植部位严重出血需切除部分子宫壁,或出血处需作严密缝扎者,子宫切除标本经病理检查证实者,即可诊断胎盘植入。
3.3 治疗
胎儿娩出后如胎盘部分或全部不能剥离,切忌盲目徒手剥离胎盘,应考虑有植入可能。对胎盘植入浅、面积小、出血不多者可进行保守治疗。对胎盘植入深、面积大、伴大出血者,尽早考虑子宫全切除术或子宫次全切除术。
3.3.1一般治疗手剥胎盘,钳刮出残留组织,缩宫素,宫腔填塞纱条,抗感染等。
3.3.2药物保守治疗适用于自然分娩、引产或剖宫产时,生命体征平稳,无活动性出血且出血不多者。常用药物为甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉、氟尿嘧啶等。
3.3.3 保守性手术治疗胎盘植入面积小、局限,可考虑局部“8”字缝合;胎盘植入部位靠近子宫切口且植入面积小,可考虑局部病灶切除;植入面积比较大、比较分散、出血呈弥漫性,可考虑宫腔填塞纱条、子宫压迫缝合术或高选择性子宫动脉栓塞术。术后配合药物治疗,定期随访。
3.3.4 手术治疗适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大出血的患者,以及保守治疗失败者,及时行子宫切除术。
4 预防
做好计划生育宣传工作,指导避孕,减少人工流产次数,少生优生。加强产前检查,提高产前诊断率。严格掌握剖宫产手术指征,提倡阴道分娩。
[参考文献]
[1]应豪,王德芬.植入性胎盘的保守治疗[J].实用妇产科杂志,2008,24(12):710.
[2]王辉,张建华,吴味辛.植入性胎盘23例临床分析[J].实用妇产科杂志,2005,21(2):93-95.
[3]张力,李萍,何国琳.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J].中华妇产科杂志,2006,12(41):799.
(收稿日期:2010-01-21)
