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【摘要】 目的:探讨胆囊大部分切除术的适应证、手术方法、并发症及临床应用价值。方法:回顾性分析52例胆囊大部分切除术患者的病情及预后。结果:无手术死亡,无胆管损伤,无膈下脓肿形成,5例出现伤口感染, 3例出现胆瘘。1例术后2年发现残余小胆囊并有结石复发。结论：手术安全、有效、操作简单，在无法安全地行常规胆囊切除术时,胆囊大部分切除术为较好的治疗方法。
【关键词】 胆囊；腹部手术；大部分切除术
胆囊大部分切除术是指将胆囊底、体及颈部之前壁及后壁大部分切除，取净胆囊内结石，留下粘连紧密的一部分后壁，并将后壁残留的黏膜予以破坏，分离胆囊管后予以结扎的方法, 是一种在特殊情况下进行的胆囊切除方法[1]。我院近年来施行胆囊大部分切除术52例,现分析报告如下。
1 临床资料
本组共52例,女性30例,男性20例。其中,萎缩性胆囊炎20例,急性化脓性胆囊炎15例,胆囊坏疽或穿孔10例,胆囊管变异5例。1例为Mirizzi综合征。本组并存胆囊结石者51例,非结石性胆囊炎1例。
2 手术方法
均行胆囊大部分切除术。进腹后胆囊周围用盐水垫保护，若胆囊肿大张力高，先从胆囊底部穿刺抽吸胆汁，在胆囊壁上切一小口吸出胆汁取尽结石，若胆囊颈部嵌顿结石，则以手指从胆囊颈外面将结石推向胆囊内再取出，如不成功可切开胆囊颈部取出结石，距肝缘约1.5cm从胆囊底部开始分离胆囊，将食指插入胆囊内引导手术进行，在哈特曼囊附近切除大部分胆囊组织，留下小部分胆囊的粘膜予以刮除，残留的胆囊粘膜以电刀烧灼或石碳酸、酒精、盐水处理。胆囊床附近置引流管，术后应用抗生素3~5 d。
3 治疗结果
本组无手术死亡,无胆管损伤,无膈下脓肿形成, 8例出现伤口感染, 3例出现胆瘘,均治愈出院。1例术后2年发现残余小胆囊并有结石复发。
4 讨论
胆囊切除术已有100多年历史,已是一个比较定型、安全的术式,但胆囊切除术中胆管损伤的情况仍时有发生。在医源性胆管损伤中90%见于胆囊切除术后,其发生率国内文献报告为0.16%-0.78%[2],给患者带来极大痛苦和严重后果。其原因是多方面的,我们认为在某些特殊情况下术式选择不当为重要原因之一。
4.1 胆囊大部分切除术的适应证: 胆囊大部分切除术的适应证:①急性化脓性胆囊炎。②胆囊坏疽穿孔。③慢性胆囊炎,反复发作,胆囊萎缩,囊壁纤维化,与周围组织形成致密黏连,难以分离。④肝外胆道、血管变异和Colot三角脂肪堆积过多的病例。⑤因合并其它病症需要尽快结束手术者[3]。
4.2 术中注意的问题：要根据具体病变情况果断采取相应的处理措施:术前应根据病人的临床表现及影像学检查资料充分估计局部病变情况及手术的难度。术中不要因强调完整切除胆囊而强行进行分离。在分离胆囊周围粘连时亦可用示指作引导，以防止损伤周围脏器。在处理胆囊三角区时，可在直视下或探针引导下，使“三管”关系较明确，可有效避免损伤肝外胆管。术中可采用电刀切除胆囊及其黏膜，使术中出血减少。为防止腹腔污染，对胆囊肿大胆囊积液张力高者，用盐水垫将胆囊与周围器官隔开，先从胆囊底部穿刺抽液减压，尽量排空胆囊，术终用盐水清洗局部，胆囊床置橡胶管引流，胆囊管一定要妥善缝合结扎，既使术中未找到胆囊管开口者亦应采用内荷包缝扎以防止胆瘘。
4.3 关于胆囊管的处理:残留胆囊管过长是发生胆囊切除术后综合征的原因之一。胆囊大部分切除术易于操作,有效减少了肝外胆道、血管损伤的机会,但也残留了相对较长的胆囊管和近胆管的部分胆囊壁,残留的胆囊管和胆囊黏膜皱壁可能形成瓣状结构,重新形成微型胆囊而发生胆囊切除术后综合征。因此,手术中要用电刀烧灼,刮匙搔刮和化学腐蚀等方法彻底清除残留的胆囊黏膜,胆囊床敞开不缝合,这样可以最大限度消除隐患。
胆囊大部分切除术虽然手术操作相对简单、安全,但也有其局限性值得我们重视。首先病灶并未完全清除,残留的胆囊粘膜虽经处理,但不一定被完全破坏,术后有胆瘘的可能。本组即有3例发生。本组有1例患者术后2年多发现小胆囊出现并有结石再生,由于其只有偶尔轻微不适,故未再手术。术中胆囊被开放,增加了腹腔污染、伤口感染的机会,本组有3例出现伤口感染。所以我们认为该术式的适应证应严格掌握,不主张单纯为防止胆管损伤而将其作为常规手术方法。但在周密探查后,确认无法安全地行常规胆囊切除术时,该术式应为一种较好的选择。
4.4 胆囊大部分切除在胆道外科中的应用价值 胆囊切除是肝胆外科最常见的手术，但当胆囊化脓坏疽，肝十二指肠韧带充血水肿，Calot三角炎症粘连，或胆囊颈部结石嵌顿，胆囊萎缩等致局部解剖关系不清时，如按常规行胆囊切除并非易事，由胆囊切除引起的医源性胆管损伤屡有发生，林宇城等［4］报告发生率为0.3%，Moossa等［5］报告，美国每年有2250例 医源性胆管损伤，由胆囊切除引起的占5%，而且，当胆囊处于急性炎症期，解剖分离时渗血较多，对这类病人可行胆囊造瘘，但需做二次手术。近年来我们对术中确有困难的病例，改作胆囊大部分切除，由于不解剖胆囊三角，可避免误扎胆管，减少术中出血，避免了二次手术，同样达到了去除病灶挽救生命之目的。
肝硬化伴胆囊结石病人凝血功能障碍，毛细血管脆性增加，因门静脉压力增高胆囊静脉亦广泛曲张，对此类病人常规行胆囊切除其出血量大，有文献报告死亡率高达36%～83%［6］，本组2例肝硬化胆囊结石者行胆囊大部分切除，术中边切边缝扎胆囊壁边缘，出血较少，术后恢复顺利。
非胆囊病变行胆囊大部分切除是保留部分带血管蒂胆囊瓣修复良性胆管狭窄切开后的缺损，其优点有：①保存了胆管的正常生理通道及Oddi括约肌的正常功能；②胆囊粘膜耐胆汁性强，胆囊动脉血供丰富，文献报道胆囊动脉经不同部位进入胆囊者为多(占72.29%)［7］，因而可选择性保留血管，使转位胆囊瓣有良好的血供；③手术操作简便、创伤小，可避免胆肠内引流之肠液返流致上行性感染等并发症。本术式主要适应于肝门部胆管或胆总管上段的局限性狭窄与缺损，狭窄段周围瘢痕组织小，狭窄部位以上的病灶已得到解决，取材胆囊应外观正常或无明显病理改变，胆总管下端通畅Oddi括约肌功能正常。我们认为该术式的适应证应严格掌握,不主张单纯为防止胆管损伤而将其作为常规手术方法。但在周密探查后,确认无法安全地行常规胆囊切除术时,该术式应为一种较好的选择。
参考文献
[1]王守礼,韩运海.胆囊大部切除20例报告.肝胆胰外科杂志,1998, 10: 50.
[2] 黄志强,黄志强.胆道外科学,北京：人民军医出版社，1999,194
[3] 方宁国.胆囊次全切除术在临床的应用.现代诊断与治疗, 1996, 7 (6)∶368・
[4]林宇诚，孟承伟.胆囊切除术中胆管损伤10例分析［J］. 实用外科杂志，1984，4(5)：268.
[5]Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct［J］. Arch Surg, 1990,125(8):1028～1030.
[6]Doberneck RC, Sterlimg WA, Allison DC. Morbidity and morality operation in non-bleeding cirrhotic patients［J］. Am J Sury, 1983,146(3):306～308.
[7]高克明，徐恩多.胆囊解剖及其外科意义［J］. 实用外科杂志，1987，7(9)：477～479
