【www.zhangdahai.com--交通运管公文】
文章编号：1009-5519（2008）17-2612-02 中图分类号：R72 文献标识码：B 胎儿在宫内缺氧伴不同程度酸中毒，导致胎儿宫内窒息。其特点为胎心率变快变慢，胎动次数减少或频繁，甚至胎动消失，同时伴羊水污染。严重时出现胎粪样羊水，如不及时处理，可危及胎儿安全，增加围生儿死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院2007年1~12月住院分娩总数2064例，分娩期发生胎儿窘迫118例，占5.72%，其中初产妇116例，经产妇2例，平均25岁，妊娠37~42周82例，42周以上36例，单胎头位109例，双胎2例，臀位7例，子痫前期37例，内科并发症2例（均为妊娠合并严重贫血），正常妊娠79例。
1.2 发生时间：118例胎儿窘迫发生在第一产程51例，占43.22%；发生在第二产程67例，占56.78%。
1.3 临床表现：(1)胎心率的变化：胎心率变快每分钟≥160次者117例，最快可达186次/分左右，尔后变慢者67例，每分钟≤120次，最慢达60次/分左右。仅1例为过期妊娠44+2周，羊水Ⅲ度污染。(2)羊水污染：118例中羊水Ⅰ度污染19例，占16.1%；Ⅱ度污染35例，占29.7%；Ⅲ度污染43例，占36.4%；21例羊水无污染，占17.8%。(3)胎动变化：43例产妇自觉胎动减少，每小时1～2次，2例无胎动感，6例自觉胎动频繁，每小时4～10次不等。
1.4 分娩方式：118例胎儿窘迫自然分娩58例，占49.15%；阴道助娩胎头吸引4例，产钳15例，共19例，占16.1%；剖宫产41例，占34.74%。
1.5 发现胎儿窘迫至分娩时间与新生儿评分的关系：(1)自然分娩58例，分娩距发现窘迫时间18分钟～5小时20分不等，平均为2小时31分。新生儿Apgar评分1分钟≥8分36例，占62.06%；4～7分17例，占29.31%；0～3分5例，占8.62%，其中有2例死亡。(2)阴道助娩：胎头吸引和产钳共19例，分娩距窒息发现时间30分钟～1小时10分不等，平均时间57分。新生儿评分≥8分15例，占78.95%；4～7分2例，占10.53%；0～3分2例，占10.53%，其中1例死亡。(3)剖宫产41例，胎儿娩出距发现窘迫时间平均41分钟。新生儿评分≥8分38例，占92.68%；4～7分2例，占4.88%；3分1例，占2.44%，无死亡。
1.6 预后：正常新生儿87例，占73.72%；4～7分21例，占17.8%；0～3分10例，占8.47%。
2 讨论
2.1 窒息原因
2.1.1 脐带因素：本文118例脐带因素51例，占43.22%，在各种原因中居第一位，其中脐带绕颈47例，脐带过短2例，脐带打结1例，脐带隐性脱垂1例。脐带因素在临产期对胎儿影响极大，当宫缩先露下降时，由于脐带某一部位受压，引起胎儿缺氧，胎心率必然有改变，甚至完全消失。如脐带血循环阻断7～8分钟，则胎死宫内。
2.1.2 孕妇患有微小动脉供血不足的疾病，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、过期妊娠、胎盘老化。本文妊娠期高血压疾病37例，占31.55%，过期妊娠36例，占30.5%。因微小动脉供血不足则必然影响子宫胎盘绒毛气体交换，造成胎儿供血不足而表现缺氧。
2.1.3 其他因素：如心衰、前置胎盘、胎盘早剥、催产素使用不当等，可使子宫血管内红细胞携氧不足或通过胎儿的血量减少，影响胎儿血运供应，造成宫内窒息。
2.2 诊断依据
2.2.1 胎心率变化：胎儿缺氧表现呼吸性酸中毒，兴奋交感神经肾上腺儿茶酚胺及皮脂醇分泌增多，使心率开始增快，每分钟达160次以上加以代偿，如不纠正，继续缺氧则兴奋迷走神经，胎心减速变慢每分钟低于120次。
2.2.2 胎动次数：胎动次数每小时少于3次或超过6次，因缺氧或脐带受压开始表现挣扎、胎动加速，继而减弱甚至消失。
2.2.3 羊水污染：胎儿乏氧引起迷走神经兴奋，肠蠕动增加，肛门括约肌松弛排便，引起羊水污染。若羊水污染Ⅱ度，应积极处理，若羊水Ⅲ度污染，应尽快结束分娩。本文43例羊水污染，新生儿窒息发生31例，占72.09%。
2.3 预防：(1)孕20周后定期产前检查，孕晚期应做B超，可发现脐带绕颈，了解胎盘成熟度，羊水量的多少，及早发现异常情况。(2)过预产期应行胎盘功能检查：①测定孕妇尿中E3值，若连续多次尿E3＜10mg/24h，表示胎盘功能低下；还可测E/C比值，10～15为警戒值，10以下为危险值。②催产素激惹试验（OCT），若为阳性（指晚期减速在20分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下），提示胎盘功能减退。③阴道脱落细胞检查：舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜酸性细胞指数占10%以上，致密核增多者，提示胎盘功能减退。通过胎盘功能检查，早期发现隐性胎儿宫内窘迫，应积极处理。(3)接近预产期或临产时表现胎儿宫内窘迫，可行羊膜镜检查，观察羊水量及颜色，根据羊水污染的有无及污染情况，及早发现胎儿宫内窘迫。
(4)普遍开展胎心监护仪的使用，可更科学、更准确地了解胎儿宫内情况，及早采取措施。(5)临产后胎膜已破，可行胎儿头皮血pH值测定。
2.4 治疗原则
2.4.1 左侧卧位：可改善胎盘血流灌注量，若脐带受压，改变体位可缓解胎体对脐带的压迫。
2.4.2 吸氧：最好选择面罩给氧法，流量应达到每分钟10 L。第一产程最好间断给氧，每次20～30分钟，间隔10分钟为佳，若第二产程可持续给氧。
2.4.3 及早纠正酸中毒：给5%碳酸氢钠100～250 ml静脉滴注，通过纠正孕妇血pH值改善胎儿血中pH值纠正酸中毒。
2.4.4 尽快结束分娩，可降低围生儿死亡率：本文剖宫产41例，从发生胎儿宫内窘迫到胎儿娩出平均时间41分13秒，在各种分娩方式中时间最短，新生儿出生Apgar评分最佳，无死亡。阴道分娩虽然经过治疗，但因时间长，出生评分仍较低，0～3分较多，而且有3例死亡。因此我们认为分娩中一旦出现胎心变化、羊水污染、胎动变慢，均应提高警惕，如三项具备其中两项者，应积极处理，尤其是羊水Ⅲ度污染伴胎心率变化者，应尽快结束产程，可提高新生儿评分，降低围生儿死亡率。
收稿日期：2008-04-25
