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【摘要】《伤寒论杂病论》是我国第一部理、法、方、药完备,理论联系实际临床著作,更为后世中医学的辨证论治的思维模式奠定了基础。《伤寒论》中对于“头痛”这一常见症状的论治丰富多彩,在不同的章节之中均有不同的论述,较为分散。因此,经过综合的整理和对比,分析仲景对于治疗“头痛”这一症状不同的理、法、方、药;并从中体现和归纳出张仲景同病异治的辨治思想和方法。
【关键词】伤寒论;同病异治;头痛
From the Treatment of “Headache” to Discuss the Theory of the“Same disease with Different Treatment” in Zhongjing"s “Shang Han Lun”.DAI Hui-wen.(2007 Master at Zhenjiang Chinese Medical University, Hangzhou,310053,China)
【Abstract】The book of “Shang Han Za Bing Lun”is the first one to dissertate and apply the theory, medicine and prescription of the clinical work in our country. Also,it establish the foundation of the treatment upon syndrome differentiation for posterity. There are many different prescriptions of “headache” in the “Shang Han Lun”. But the prescriptions disperse in everywhere of the book. After comparison and comprehensive collation,we analyze the different treatment of theory, medicine and prescription and generalize a conclusion the way of how did Zhong Jing used the“Same Disease Different Treatments”from the“headache”disease.
【Key words】Shan Han Lun; Same disease with different treatment; Headache
【中图分类号】R222.2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-01-0032-03
1 “同病异治”及“头痛”的定义
“同病异治”又即所谓的辨病、辨证分型而论治。是指同一疾病,由于个体差异,或病理不同,或发展阶段不同,而使用不同的治法。这一辨证施治的概念最早出于《内经》,在《素问•病能论》说:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之而皆已,其真安在?曰:此同各异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也”;《素问•五常政大论》中说:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治者。”因此,可以说“同病异治”这一辩证思维是源于《内经》,而又发展于张仲景的《伤寒杂病论》。
“头痛”是指由于外感与内伤,致使脉络拘急或失养,清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。它既是一种常见病证,也是多种疾病的一个常见症状。对于“头痛”这个名词在中医范畴中很早就有了认识,早在殷商甲骨文就有"疾首"的记载,而《内经》称“头痛”为“脑风”、“首风”,《素问•五脏生成》更提出了头痛的病机为“是以头痛巅疾,下虚上实”。到汉代张仲景的《伤寒论杂病论》对“头痛”的辩证方药上更有全面的论述和认识,他认为“头痛”是六经皆有的一个症候,故又分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗各种“头痛”不同的理、法、方、药;从中亦可体会到仲景临证时“同病异治”之法。
2 仲景运用“同病异治”的方法
2.1 同一病症,脉象不同,则治法各异 脉诊,在祖国医学中用有着举足轻重的分量,是四诊中的一个重要环节,凭脉而论、凭脉而治也是《伤寒论》中非常重要的内容之一,在《伤寒论》中,可以见到仲景常常以脉象来阐述病机、病因等等的不同,甚至更指出"观其脉证,知犯何逆,随证治之。"的辩证方法,可见脉象在《伤寒论》中占有无可取代的位置。就以“头痛”为例,由于临证时的脉象各异,那治法方药也就理所当然的不一样了。如条文“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”从其脉证,可知推断其病机为少阳胆热气郁证,浊气上逆于头而致头痛,故当从少阳论治,以清少阳胆热,通调气机为主。而条文“病发热头痛,脉反沉,......当救其里。四逆汤。”其脉证“反沉”提示“头痛”的病机已非太阳表证,而是表邪内传入里,转为少阴病。还有成无己注曰:“头痛发热表病也,脉反沉,里脉也......表病而得里脉......与四逆汤救其里。”由此可知,表病入里,已至少阴,心肾阳虚,一派阴霾之象弥漫内外,故头痛,需以四逆汤以回阳救逆。
2.2 同一病症,但其病位在不同的经脉,则治法相异 张仲景把“头痛”为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗不同“头痛”的辩证和治法。
条文“太阳病,脉浮,头项强同而无寒。”明确的点出“头痛”病在太阳经时的表现,对于邪犯太阳经的治法,则以温经发汗祛邪为主。
条文中说明了“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”虽然并没有明言是阳明病的头痛,但从其方,从其症,皆可以测知。承气汤主阳明有形实热之邪结于胃肠,故其“头痛”的病机为邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳所致。由于经脉循行的关系,其疼痛部位以前额为主,并伴有里热炽盛,腑气不通的症状。以承气汤来通泻里热,通则不痛。
足少阳经,起于目锐眦,入耳中,走耳前,至目外眦后方,循行于人身之侧,所以少阳头痛的位置应在两颞侧头痛为主。邪阻少阳,枢机不利,随经上犯清窍,故见两侧头痛,并伴有往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,脉弦等少阳经气不利之症。当少阳“头痛”时,其证治疗当以小柴胡汤来清少阳胆热,通调气机。
又如足厥阴经脉起于足,上行挟胃属肝络胆,贯膈布胁肋,循咽喉之后,上行颃颡连目系,上额与督脉交会于巅顶,所以头痛部位多在巅顶。条文“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”病机为肝寒犯胃,阴寒循经上犯,故见头痛,并以颠顶头痛为甚,治当暖肝温胃降浊。
以上种种皆可看到仲景在治疗是并不是只看到“病”的症状,而是纵观全面的,先辨“病”在那一的经脉之中,则细察其经脉的不同的特性,再按其特性来投以不同的治疗,这样在施治的过程中,才能得到立杆见影只效。
2.3 同一病症,病因不同,则治法不同 病因,致病之因也。不论中外,也知道“治病必求于本”、“治病求因”这些说法。所以说不管疾病的症状是如何的相似,甚至是一模一样,但由于病因不同,那么自然而然的立方用药也就不同。在我们的祖国医学中,早在1800多年前,仲景便对此已有了深刻的认识。
条文“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”和条文阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。“前者,其病因是寒邪先犯太阳,化热内传入里,邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳而致”头痛“,《伤寒来苏集•伤寒论注》”此辩太阳阳明之法也,太阳主表,头痛为主,阳明主里,不大便为主。然阳明亦有头痛者,浊气上冲也。“此外,还伴有里热炽盛,腑气不通的症状。故其治疗当用承气汤来通里泻热,通则不痛。后者,主要为阳明中寒所致,《伤寒内科论•辩阳明病脉证并治》”寒邪阻遏阳气外达则手足厥冷;上犯清阳则头痛。诸证反映阳明受寒,阳气受抑而不伸展“阳明胃寒气逆,水寒之气上逆,上犯于头,清阳失宣而“头痛”。故其治法又为不同,应温之,宜散寒温经。
2.4 同一病症,病机不同,则治疗有别 在太阳病篇中对“头痛”这一证候的辨治就分别有,条文“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”其“头痛”病机是太阳受邪卫强营弱,经气不利而郁滞不通,故当解肌散邪,调和营卫,投以桂枝汤。条文“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”在这一条中虽同为太阳头痛,但为太阳经气受阻而又有水气内停之证治,病机主要在于水饮内停,水邪为患。法当通利,水饮一利,里气则和,经脉自通,诸证皆除。但因误汗误下后,以成津伤饮停之机,故用桂枝去桂加茯苓白术汤主取健脾益阴利水之法。条文“太阳病,头痛发热......恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”其“头痛”的病机同是太阳受邪,但却是卫闭营郁所致的经气不利,治疗上则需发汗解表,宣肺平喘,故需投以麻黄汤治之。条文“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人��汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”仲景虽云为太阳中风,但从其症状可知是又兼夹水饮停聚胸胁,气机升降不利,在《伤寒论寻源•十枣汤》有说“头痛亦属饮邪上逆,主里而不主表,里未和则宜攻下。”故这里的“头痛”应是有于有形邪热结于胸胁、胃脘,气机逆乱,浊气上攻所致,治疗以十枣汤来攻逐水饮,饮邪的去,头痛自止。
又如《伤寒论》霍乱篇的条文“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”霍乱必然突然剧烈吐利,又有兼有头痛发热等等,即霍乱兼有表证。纵然病因是一样的,但从其症候可知,若症见小便不利,渴欲饮水,则可知其病机是水邪内结;而“寒多不用饮水者”,则是由于中阳被伤,寒象明显而口不渴。因此,跟据其不同的病机,分别予以疏散外邪,化气行水的五苓散和温中止泻的理中丸不同的治疗方案。
从上述不同的例子中可体会,仲景在《伤寒论》对“头痛”这一病症的治疗,即使是同一病因所致,也有多种不同的施治方法和用药,究其原因,也就是因其病症的病机不同。虽同为太阳头痛,但病机既有卫强营弱,又有卫闭营郁、更有水饮内停,上犯清窍等等的不同;同为霍乱所致的"头痛",病机也有中焦虚寒和水邪内结之分。因此,相对地治疗的方法也就各异了。
3 结语
由上述可知,仲景对疾病的辩证施治并不抱陈守旧,而是灵活多样,独树一格的。他准确的利用中医同病异治的辩证思维模式,处处都贯穿着他"观其脉证,知反何逆,随证治之。“的辩证施治的原则。就正如徐灵胎所说:”天下有同此病,而治此则效。治彼不效,且不惟不效,反有大害者何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而感受之人各殊。或气体有强弱,性质有阴阳,生长有南北,性格有刚柔,筋骨有强脆,肢体有劳逸,年有老少;奉养有高梁藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。一概施治,其病性虽中,而与人之气体通乎相反,则利害亦相的矣。"
张仲景在《伤寒论》中虽没有明确的言明同病异治之理,但根据他在书中所载有治法方药,他每每都透出了在临证辨病过程中“同中求异”之法。他根据患者不同的脉证、证候表现,推断出疾病所在的经脉,再从其经论治,甚而虽病在同一经脉的论治,也可因病因、病机各有所偏重不一,而治法、处方、用药各有所不同。所以,从《伤寒论》对“头痛”的辨治过程中,可以充分体现出仲景的同病异治、辩证求因的思维模式,也时时提醒着后世,不管是多么平常简单的疾病,都并不是一成不变的,在不同的阶段都有其病变特性,故在临证施治的时候必须“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”。
参 考 文 献
[1] 周永红.《伤寒论》辨治头痛探析[J].湖北中医学院学报,2003,5(4):36-37.
[2] 余小平,何云,吴立军.《伤寒论》六经辨治头痛探析[J].中外健康文摘,2009,6(2):36-37
