【www.zhangdahai.com--交通运管公文】
【摘要】 目的：探讨子宫腔填塞纱布治疗产后出血的临床效果。方法：对68例产后出血患者子宫腔填塞纱布的病例资料进行回顾性分析。结果：此方法用于治疗产后出血的成功率高，减少了产科急症子宫切除率。结论：子宫腔填塞纱布对于治疗产后出血，尤其是胎盘剥离面渗血有良好的临床效果，不论对剖宫产或阴道分娩者均有效。方法简单，值得推广。
【关键词】 子宫收缩乏力；子宫腔填塞纱布；前置胎盘；产后出血
【Abstract】Objective:To detect the clinical result of intra-uterine pack with sterilized gauze for control of postpartum hemorrhage.Methods:68 patients with intra-uterine pack with sterilized gauze for hemorrhage,amount of blood loss and blood transfusion,successful rate of controlling postpartum hemorrhage,amountofhemoglobin,postoperative morbidiry,complicarion,ultrasonography were analyzed.Results:Intra-uterine pack wirh sterilized gauze could control postopartum hemorrhage successfully,decrease rate of emergency hysterectomy.Conclusion:The technique can control postpartum hemorrhage when cesarean section or vaginal delivery,especially is worth applying widely.
【Keyword】Uterine inertia; Intra-uterine pack with sterilized gauze;Placenta previa;Postpartum hemorrhage
产后出血是孕产妇死亡的主要原因，早期诊断和及时恰当的处理是抢救成功的关键。在抢救生命的同时如何保留子宫将关系到产妇将来的生育功能和生活质量。当产后子宫出血时，尽量有子宫收缩药物、按摩压迫子宫、B-Lynch缝合和血管结扎或栓塞，这些方法优缺点并存，仅用这些方法并不总是奏效而需要子宫切除，而且有些方法均需开腹手术进行[1]。宫腔填塞纱布是一种治疗产后出血的传统方法，而且这种方法操作简单易学，在我们的临床实践和文献报道中均取得了较好的效果。
1资料与方法
1.1资料
2000年1月~2009年10月剖宫产及阴道产5731例，平均年龄26岁（15~48岁），初产妇3496例，经产妇2235例，平均孕周37周（31~42周），发生产后出血343例（6%），其中经按摩子宫、应用缩宫药物、缝扎止血等常规方法处理无效，采用纱条堵塞宫腔止血占68例，其中剖宫产41例，阴道产27例，年龄20~40岁。初产妇47例，经产21例。出血原因及出血量：68例中的前置胎盘21例，妊高征15例，瘢痕子宫3例，胎盘粘连3例，胎盘早剥2例，肝病3例，双胎2例，血小板减少1例，子宫收缩乏力18例。估计出血量均≥800ml，出血量900~3000ml，其中输血18例。
填塞纱条指征：剖宫产术中胎盘、胎膜娩出后子宫收缩乏力或胎盘剥离面活跃出血，经缩宫素子宫壁注射及静滴，按摩子宫，宫腔内出血点缝扎，局部可喷洒凝血酶、子宫动脉缝扎等方法处理后仍不能控制出血，出血量达800ml，即可改用宫腔填塞纱条。阴道产排除软产道裂伤，子宫破裂，出血量≥800ml，均行宫腔纱条填塞术。两者堵塞前一定要除外胎盘胎膜的残留。
1.2方法
1.2.1纱条堵塞方法
1.2.1.1经宫腔纱条堵塞法
术者左手固定子宫底部，右手或用卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条沿子宫腔底部自左向右折回逐步紧紧填满宫腔的上半部，将最尾端沿宫颈放入阴道内。若系子宫下段出血，也应先堵塞宫腔，然后再用足够的纱条填充子宫下段，纱条需为完整的一根或中间打结以便于完整取出，缝合子宫切口时可在中间打结，注意勿将纱条缝入。
1.2.1.2经阴道堵塞法
术者用一手在腹部固定宫底，用另一手持卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外堵塞，应警惕内松外紧，宫腔内出血而无阴道流血的假象，严密观察生命体征。在缺乏输血和手术条件时，此方法不失为良好的应急措施。需要注意的是，纱布堵塞必须将宫腔填紧，而且堵塞速度要快；纱布有很强的吸血作用，不易立即判断治疗是否有效；难以判断宫腔是否填紧，尤其是纱布吸血后影响堵塞效果；有裂伤和感染的危险；纱布取出时较困难。故此方法不是理想的选择。尽管如此，此方法也是一种选择。我们可以选择合适的抗生素把感染的危险降低到最低。
1.2.2宫腔堵塞成功后的处理
所有患者要严密观察生命体征和液体出入量，观测宫底高度和阴道出血情况，必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用缩宫素12~24h，促进子宫收缩；预防性应用广谱抗生素。8~48h取出宫腔堵塞物，抽出前做好输血准备，先肌肉注射缩宫素、麦角新碱或前列腺素等宫缩剂。纱布条应慢慢取出，以减少再次出血的危险。
放置取出注意事项：严格无菌操作，堵塞纱条一定要充分，以免遗留空腔造成隐性出血而延误治疗，失去保留子宫的时机，术后应用足量高效抗生素预防感染，失血较多者给输血治疗，术后24小时左右取出纱条，可达到良好的止血效果，同时可防止感染的发生。
疗效评定标准：①成功：术后2小时内按压宫底，阴道基本无出血或少许渗血，生命征平稳，取出纱条后无活动性出血，痊愈出院。②失败：堵塞时仍有活动性出血或2小时内持续少许出血或每次按压宫底见有出血或血块，产妇贫血严重，血压不稳定，切除子宫。
2结果
本组68例，部宫产术41例，有1例堵塞后仍有中量活动性出血，经输血等处理后无好转，立即行子宫次全切除术，其余全部成功，成功率99.98%，腹部伤口甲级愈合出院。阴道产27例，3例堵塞后仍有少许渗血，经输血、对症治疗后好转，100%成功，会阴伤口甲级愈合。平均住院8天，无晚期产后出血及血褥感染发生。
3讨论
通过临床观察约80%产后出血发生在产后2小时内[2]，宫腔堵塞纱条压迫止血法简便快速，减少出血量，又尽最大可能保留了生殖器官，提高生活质量。在手术中只要做到严格的无菌操作，手术后有效的抗生素使用，加上纱条在宫腔内不是封闭的，而是与宫颈阴道相通，具有一定的引流作用。
宫腔堵塞压迫止血的准备和作用机制；在因子宫收缩乏力前置胎盘或胎盘粘连所导致的产后出血时，堵塞可以控制出血。即使在凝血功能障碍的病例中也为下一步改善凝血机制而提供时间。但应排除因生殖道裂伤或胎盘残留因素导致的产后出血。在其他方法治疗产后出血无效时，可考虑宫腔堵塞。若病员精神紧张，很不配合的，可在麻醉师及其他医护人员协助下进行，可采用轻度麻醉或镇痛，备足血液和凝血因子并建立良好静脉通路，严密监测产妇生命体征及尿量，精神估计出血量，有条件者超声检查宫腔内情况及时发现堵塞后可能的隐匿性出血。产妇取膀胱截石位，留置导尿。应在麻醉状态下检查有无产道裂伤及胎盘残留，清理宫腔血凝块，按摩子宫促其收缩，然后进行宫腔堵塞。宫缩剂和止血药应同时大于动脉压力高于动脉压。在没有裂伤的情况下，由于宫腔内堵塞压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少。堵塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。胎盘剥离后，大量的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔堵塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。通过堵塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用。
参考文献
[1]冯海芹，张红艳，景丽，等.超选择性子宫动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用.河北医药，2007，29：1094页.
[2]张红，李笑天.产后出血的诊断与治疗.《中国全科医学》，2004，7：1028页-1030页.
[3]乐杰，谢幸，林仲秋，苟文丽，狄文《妇产科学》第七版，人民卫生出版社，2008.1，205页-208页.
