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【摘要】 目的 探讨脑分水岭梗死的临床特征及治疗方法。方法 回顾分析本院自2007年1月至2009年6月收治的27例CWSI患者的临床资料。结果 本组病例均给予纠正血压,停用或减少降压药物的应用,右旋糖酐40、706代血浆等扩容提高灌注压,补液调整饮食,抗凝、抗血小板药物治疗。本组27例患者症状均明显改善,无1例死亡。结论 对早期CT扫描阴性者尤其重要,应积极寻找低血压、颈内动脉、脑内大动脉狭窄或闭塞、微栓子、心脏疾患等证据。根据临床表现,结合CT、MRI特征性改变,可做出诊断。CWSI的治疗以改善脑循环、增加脑血流供应为主,但应特别注意基础病因的治疗,如纠正低血压、治疗休克、补充血容量。
【关键词】 脑分水岭梗死;诊治
脑分水岭梗死(CWSI)指相邻血管供血之间边缘带局部缺血性损害。主要位于大脑皮质动脉供血区之间和基底节区小动脉供血区之间的边缘带组织,头颅CT可明确显示病灶部位和范围。本院自2007年1月至2009年6月收治的27例CWSI患者,现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例中,男20例,女7例,年龄42~82岁,平均62岁。患者均经颅脑CT证实为脑分水岭梗死。本组均为急性起病,其中偏瘫21例,单瘫6例,偏盲8例,偏身感觉障碍10例,失语8例,意识障碍2例。伴发疾病:高血压8例,糖尿病10例,冠心病8例,高血脂10例,肺心病2例。病前诱因:降压药物应用不当致血压过低9例,快速型心房纤颤6例,消化道出血4例,严重腹泻3例,无诱因5例。
1.2 辅助检查 全部病例均行头颅CT或MRI检查,CT扫描皆在发病后2～8 d内进行。全部病例均行头颅CT或MRI检查,CT图像上CWSI梗死灶为低密度改变,皮层梗死多呈楔型,底面向外,尖端向内,皮层下呈条索状或断续线状。MRI为长T1、长T2信号。合并腔隙型脑梗死12例,皮质下动脉硬化性脑病3例,脑萎缩3例。单侧CWSI 25例,双侧CWSI2例。彩超或TCD检查16例;单侧颈内动脉闭塞3例,狭窄8例;单侧大脑中动脉闭塞2例,狭窄8例;单侧大脑前动脉狭窄5例;双侧颈内动脉狭窄1例。
1.3 治疗及预后 本组病例均给予纠正血压,停用或减少降压药物的应用,右旋糖酐40、706代血浆等扩容提高灌注压,补液调整饮食,抗凝、抗血小板药物治疗。本组27例患者症状均明显改善,无1例死亡。
2 讨论
脑分水岭梗死的病因, 传统认为体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因,且体循环低血压及低血容量是最常见的原因。而目前认为主要有:体循环低血压:因脑血流循环在体循环中位置较高,对缺血缺氧最敏感,而脑分水岭区距心脏最远,故最易受体循环血压及有效循环血量的影响,特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人,对血管调节功能减退,一旦血压降低极易发生脑分水岭梗死;颈动脉狭窄或闭塞:由动脉粥样硬化导致,约90%病变位于颈动脉起始部,当血管横截面积减少50%以上时,血管远端压力便会受影响易导致CWl;心脏疾患造成的脑灌注压下降或附壁血栓选择性进入分水岭区终末血管均可导致CWI;血流变学异常:高血脂症、真红细胞增多症、血小板黏附及凝聚亢进等血流变学异常也是导致CWI的常见原因之一;后交通动脉解剖变异:后交通动脉连接颈内动脉与椎基底动脉,是Willis环前后半环的通路,一侧颈内动脉闭塞后,患者脑灌注依赖于侧支血流,主要来源通过wil1is环动脉,如果同侧后交通动脉直径≥1 mm,则可保护脑灌注,避免发生CWI,如同侧后交通动脉直径≤1 rrlIIl或缺如,则易发生CWI。
CWSI常见的几种类型:皮质前型:大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA)皮层支之间的分水岭区,位于额顶叶,呈带状或楔形;皮质后型,MCA和大脑后动脉(PCA)皮层支之间的分水岭,位于角回和顶叶后部,此型最常见;皮质上型:ACA/MCA/PCA皮质支供血区之间的分水岭区,位于额中回,中央前、后回上部,顶上小叶和枕叶上部;皮质下前型:ACA皮质支与回返支、MCA的皮质支与豆纹动脉或脉络膜前动脉之间的分水岭区,位于侧脑室前角外侧,呈条索状;皮质下上型:脉络膜动脉与MCA之间的分水岭区,位于侧脑室体旁,沿尾状核体外侧呈条索状前后走行;皮质下外侧型:豆纹动脉与岛叶动脉之间的分水岭,位于壳核外侧和脑岛之间。少见的CWSI类型有小脑分水岭梗死和脑干的分水岭梗死等。
CWSI患者颅脑CT的表现和一般脑梗死相似,多于发病24 h后出现低密度改变。CT平扫表现为梗死区白质内低密度影,呈条形、楔形或类圆形,以额顶、顶枕部多见。灰质由于血流再灌注呈等密度影,当注射造影剂后皮层部位出现明显强化。还可表现为侧脑室旁深部白质低密度影,常出现在侧脑室体部周围或三角区。MRI在起病3 h即可显示长T1、长T2信号区,对梗死位置、形状的显示优于CT。对早期CT扫描阴性者尤其重要,应积极寻找低血压、颈内动脉、脑内大动脉狭窄或闭塞、微栓子、心脏疾患等证据。根据临床表现,结合CT、MRI特征性改变,可做出诊断。CWSI的治疗以改善脑循环、增加脑血流供应为主,但应特别注意基础病因的治疗,如纠正低血压、治疗休克、补充血容量。
参 考 文 献
[1] 温昌明,脑分水岭梗死40例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2008,11(12):7576.
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