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【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折严重移位临床治疗方法。方法 回顾分析本院自2006年1月至2009年2月手术治疗肩胛骨骨折严重移位35例。结果 随访时间6～24个月,35例中,优21例,良9例,可4例,差1例,优良率80%。结论 CT检查是最准确了解肩胛骨骨折的类型和选择治疗方法的手段之一。螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段,对制定手术方案具有非常重要的指导意义。总之,肩胛骨骨折目前尚无确切的手术适应证,对于有严重移位的肩胛骨骨折应早期行内固定手术,有利于早期锻炼,减少并发症;三维CT重建有助于确定骨折类型和治疗方案。
【关键词】 肩胛骨骨折严重移位;治疗
肩胛骨骨折临床并不少见,大部分骨折移位轻,保守治疗一般可获得较好的治疗效果。对于高能量外力所致肩胛骨骨折移位严重,多为高能量复杂创伤,合并胸、脑、颈椎等严重复合伤,需及时手术治疗,本院自2006年1月至2009年2月手术治疗肩胛骨骨折严重移位35例,取得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例,其中男28例,女7例;年龄19～67岁,平均43岁。其中高处坠落伤12例,车祸13例 ,跌伤7例,重物砸伤3例;35例中16例有合并伤,其中合并肋骨骨折7例,血气胸4例,颅脑损伤3例,同侧锁骨骨折1例,肱骨骨折1例,臂丛神经损伤1例。
1.2 骨折类型 本组35例患者均经X线及CT检查确诊。按Hardegger骨折分型,肩峰骨折6处,肩胛体骨折21处,肩胛冈骨折4处,肩胛颈骨折4处。
1.3 手术指征 在冠状面和横截面超过40°角或移位超过1 cm不稳定的和移位的肩胛颈骨折;肩峰或喙突骨折,移位超过5~8 mm;肩盂缘骨折和关节内肩盂骨折可产生肩关节不稳者;关节面骨折,移位超过0. 5 cm;肩胛体部骨折,骨折片刺入肌肉将造成严重疼痛者或影响关节活动者。
1.4 术前准备 患者入院后,积极处理头、胸、肺部等合并损伤,患肢制动。常规行全身检查、胸部X线片、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查。患者全身情况稳定后,1周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位、重建钢板或拉力螺钉内固定术。
1.5 手术方法 术前24 h开始预防性使用抗生素。根据肩胛骨骨折类型选择手术入路,前入路切口适用于盂缘前部骨折或喙图突骨折手术显露,后入路切口适用于肩胛骨的盂窝、盂缘后部、颈部、冈部及体部的手术显露。后入路切口起自肩峰沿肩胛冈至肩胛骨内侧缘,再弧形弯向肩胛骨下角处,沿肌膜表面向肩胛骨外缘处分离,将三角肌后部自肩胛冈起点处切断后向外牵开, 钝性分离冈下肌与小圆肌间隙进入,骨膜下分离即可显露肩胛骨体部及颈部。如需更清楚显露肩胛颈后下部、盂缘后部时,可根据不同情况将冈下肌、小圆肌起点处切断或部分切断,为便于盂缘、盂窝骨折时关节面的准确复位,可横行切开部分肩后关节囊。术中在肩胛上切迹处,注意避免损伤肩胛上神经和血管;分离肩胛骨外缘时,勿损伤旋肩胛动脉及四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。选用重建钢板或1/3管型钢板置肩胛冈下缘、外缘骨嵴固定,必要时联合拉力螺钉、钢丝辅助固定。单纯盂缘、盂窝骨折可用拉力螺钉或可吸收螺钉固定,内缘或下角边缘处可用骨嵴打孔钢丝捆扎固定较为简单,肩胛颈部骨折使用钢板固定。稳定肩关节及避免内固定松动失效。
1.6 术后处理 使用抗生素3~5d防止感染,颈前臂三角巾胸前制动。骨折稳定者1～2周开始作臂摆动功能锻炼,逐渐增加辅助锻炼,骨折愈合可开始主动锻炼。如骨折不稳定者6周后可去掉保护装置,12周后开始功能锻炼。
1.7 评定标准 采用Hardegger肩关节功能:优:肩关节活动不受限,外展肌力5级,肩周无疼痛;良:肩关节活动略受限,肩周轻度疼痛,外展肌力4级;可:肩关节活动中度受限,肩周中度疼痛,外展肌力3级;差:肩关节活动严重受限,外展缺失>40°,肩周严重疼痛,外展肌力2级。
2 结果
随访时间6～24个月,35例中,优21例,良9例,可4例,差1例,优良率80%。
3 讨论
肩胛骨周围有较多肌肉包绕,骨折较少见。多继发于高能量直接暴力损伤,在多发损伤中多见;多数肩胛骨骨折无须手术治疗,采用非手术疗法能取得较好的疗效;影响预后的因素,分析与下述因素有关:准确的早期确诊与手术适应征的把握;合并伤的严重程度;术后早期功能锻炼。患者在早期诊断的基础上,合理选择手术适应征及内固定方式,早期科学的功能锻炼,才能取得满意的疗效。
CT检查是最准确了解肩胛骨骨折的类型和选择治疗方法的手段之一。螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段,对制定手术方案具有非常重要的指导意义。总之,肩胛骨骨折目前尚无确切的手术适应证,对于有严重移位的肩胛骨骨折应早期行内固定手术,有利于早期锻炼,减少并发症;三维CT重建有助于确定骨折类型和治疗方案。
参 考 文 献
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